Характер и объем медико-социальной помощи престарелым определены программой, принятой Всемирной Ассамблеей ООН по проблемам старения и утвержденной 37-й Генеральной сессией ООН. Забота о пожилых людях должна выходить за пределы того, что связано непосредственно с болезнями. Она предполагает обеспечение их общего благосостояния, принимая во внимание весь комплекс физических, психических и социальных факторов. Усилия здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим вести адекватный (возможно, независимый) образ жизни в семье и обществе как можно дольше, вместо того чтобы быть исключенными из реальной жизни и общества. Следует исходить из того, что отношение к пожилым людям является одним из критериев социального благополучия.
Амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторно-курортный этапы
При организации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста должно уделяться внимание совершенствованию внебольничных форм лечения, т.
е. усилению гериатрической направленности прежде всего поликлинических услуг. Это вызвано двумя причинами. Первая - реально существующая потребность в амбулаторно-поликлинической помощи этим пациентам, вторая - стремление большинства пожилых пациентов лечиться вместе с родными, близкими, друзьями, не изменяя условий пребывания в домашней обстановке.
В связи с этим действительно встает вопрос о необходимости повышения эффективности амбулаторной помощи, в частности, путем использования такой формы, как «стационар на дому» с посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой. Особое значение развертывание «стационара на дому» приобретает для больных хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику. От уровня организации наблюдения за ними прежде всего со стороны участкового терапевта во многом зависит их состояние здоровья, частота обострений, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации.
Из наблюдаемых на дому следует выделить группу пациентов повышенного риска в отношении состояния здоровья и летальных исходов.
Помимо находящихся в соматически тяжелом состоянии к ним следует отнести лиц в возрасте старше 80 лет, живущих в одиночестве, только что выписанных из стационара, недавно сменивших место жительства.
При ведении больных на дому необходимо оказание социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов могут активно участвовать так называемые социальные сестры. Эта новая категория медико-социальных работников уже получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.
Главной фигурой в ведении гериатрических больных сейчас является участковый врач-терапевт, в ближайшем будущем - врач общей практики (семейный врач). С увеличением возраста пациента роль этих участников, объем работы как по помощи на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Помимо проведения тщательного расспроса, осмотра и анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента. Последнее достигается в ходе доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально-бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт и врач общей практики должны обладать достаточным кругозором в различных областях патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированными в вопросах неврологии, кардиологии, артрологии, эндокринологии, онкологии и ангиологии. Они должны владеть навыками физикального обследования пациента пожилого и старческого возраста, знать и уметь применять на практике арсенал немедикаментозных средств, в том числе средств борьбы с ускоренным старением.
Повышение уровня знаний и профессионализма врачей в вопросах геронтологии и гериатрии способствовало создание Геронтологического общества, получившего статус учреждения при Российской академии наук и которое в 1997 г. было принято в Международную ассоциацию геронтологии. Признанием достижений российской геронтологии стало решение Европейского отделения Международной классификации геронтологии, поручившего Геронтологическому обществу провести II Европейский конгресс по биогеронтологии и VI Европейский конгресс геронтологов и гериатров в Санкт-Петербурге.
Обязательной чертой врача должно быть чуткое, ободряющее отношение к пациентам. Это требование относится не только к участковым терапевтам, но и к врачам других специальностей, в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым гериатрические больные обращаются наиболее часто.
При выработке оптимального варианта организации стационарного лечения следует учитывать сложные изменения нервно-психического статуса пациентов. В связи с прогрессирующим склерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертензией, эмфиземой легких и пневмосклерозом, нарушением углеводного обмена и снижением функции эндокринных желез у большинства таких пациентов развивается тканевая и мозговая гипоксия, приводящая к изменениям их поведения. Так, у значительного числа этих пациентов при госпитализации, осуществляемой даже при благоприятных условиях, появляется безотчетное чувство напряженности и даже страха, чаще всего вызванное опасением усиления своей зависимости от посторонних лиц, увеличением степени изоляции от родных и близких, а также опасением выявления неизлечимого заболевания и возможностью летального исхода.
В связи с этим целесообразным представляется выделение палат или коек для гериатрических больных внутри общетерапевтических отделений стационара, в которых находятся и выздоравливающие больные более молодого возраста. При этом усилия врачей и среднего медицинского персонала должны быть направлены на поведенческие особенности пациентов старческого возраста. Знание этих особенностей помогло бы медицинским работникам активно формировать отношение больного к своему состоянию с оптимистических позиций, особенно чувство «удовлетворенности жизнью», необходимого для улучшения физического и психического здоровья.
Серьезность данного аспекта обязывает уделять внимание вопросам психотерапии при оказании медицинской помощи пациентам как в стационаре, так и на дому.Особенностью санаторно-курортного лечения лиц гериатрического возраста, находящихся в состоянии компенсации и способных к самообслуживанию, является его проведение в условиях привычной для большинства россиян средней климатической полосы России. При этом, как правило, должны быть исключены большие объемы физических нагрузок, тренирующие режимы ходьбы или плавания, нагрузочные физиотерапевтические или бальнеологические процедуры, прямые солнечные инсоляции. Непременным условием успешного лечения должно быть обеспечение функционального контроля за изменением состояния пациента в процессе его пребывания в санатории.
Таким образом, каждый из этапов медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный) имеет свои особенности, которые следует учитывать.
Принципы оказания паллиативной помощи пожилым
Одной из важнейших особенностей медико-социальной помощи пожилым является необходимость оказания им различных видов паллиативной помощи.
Паллиативная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения, предполагает «...подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки».
В изданиях «Паллиативная помощь - убедительные факты» и «Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям», выпущенных Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что разработка и внедрение инновационных программ помощи пожилым направлены прежде всего на «облегчение страданий больного стареющего человека, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержку качества жизни в ее финальном периоде».
Паллиативная помощь зиждется на «уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека с его уникальной историей, взаимоотношениями и культурой», что проявляется в предоставлении адекватной медико-социальной помощи «с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь».Кроме того, паллиативная помощь включает в себя оказание поддержки семье и близким больного. Система поддержки родственников и близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией утраты близкого человека, что может требовать оказания им психологической помощи и после смерти пациента.
Таким образом, основными задачами паллиативной помощи, реализуемой в условиях гериатрической практики, является «контроль» над проявлениями болезней и старческого страдания, определение потребностей пациентов и их близких в поддержке и помощи, а также проведение «адекватных действий, призванных помочь адаптироваться и справиться с тяжелой ситуацией».
Паллиативная помощь направлена прежде всего на ослабление боли и других мучительных симптомов и расстройств, наблюдаемых в течение последнего года жизни, паллиативная помощь может оказать позитивное влияние как на замедление старческого одряхления организма, так и на течение заболеваний, связанных со старением. В связи с этим представляется целесообразным возможно раннее использование принципов паллиативной помощи наряду с другими видами лечения (например, химиотерапией или лучевой терапии) по мере возникновения потребностей, еще до того, как клинические проявления старческой недужности и осложнений заболеваний, приносящих страдания, станут неконтролируемыми.
Соблюдение этих принципов требует полноценного проведения диагностических мероприятий, что дает возможность своевременно проводить коррекцию недугов старости и лечение осложнений заболеваний, возникающих в старости. Кроме того, психологическая и моральная поддержка помогает тяжело больному человеку сохранить жизнь в максимально возможной степени активности до последнего дня. Паллиативная помощь утверждает ценность жизни и укрепляет способность умирающего человека относиться к смерти как к естественному явлению.Эксперты Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, опираясь на опыт стран Европы и Северной Америки, выделяют ряд практически значимых научно-методических аспектов паллиативной помощи.
Важнейшими из них, применительно к клинической гериатрии, являются:
наиболее полная оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни;
использование различных форм организации паллиативной помощи пожилым;
удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания;
обсуждение вопросов, связанных со смертью.
Оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни
В преклонном возрасте люди чаще всего умирают от хронических болезней, характеризующихся разнообразием соматических и психических расстройств, нередко несущих с собой целый комплекс психологических и социальных проблем.
Паллиативная помощь, исчисляющая свое начало с 60-х годов прошлого столетия, традиционно была ориентирована прежде всего на оказание помощи больным, умирающим от онкологических заболеваний и на поддержку их близких. Однако растущие нужды пожилых людей, страдающих другими тяжелыми хроническими заболеваниями, а также данные в пользу эффективности паллиативных мер поддержки, свидетельствуют о необходимости применения этого вида помощи более широкому контингенту лиц. Вопрос о потребностях пожилых людей в паллиативной помощи мало изучен. Ясно лишь, что старые люди, страдающие неизлечимыми заболеваниями, имеют особые нужды, существенно отличающиеся от таковых у больных молодого и среднего возраста. На завершающем этапе жизни у пожилых основными причинами смерти по прогнозам ВОЗ на 2002 г. будут ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекционные заболевания, в частности респираторные инфекции, злокачественные новообразования, и в первую очередь рак легких, а также деменция, печеночная и почечная недостаточность в финальных стадиях прогрессирования.
Вследствие полиморбидности у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным E. Davies, I.J. Higginson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь.
При этом кумулятивный эффект нескольких заболеваний, как правило, значительно превышает выраженность функциональных расстройств, вызванных тем или иным отдельным заболеванием. Следствием этого оказываются более выраженные нарушения состояния больных, а следовательно, и большая потребность их в паллиативной помощи.
Расстройства, вызванные острым заболеванием у пожилых, обычно развиваются на фоне хронических болезней, старческих недугов и психических нарушений, что к тому же нередко сочетается с материальными трудностями, социальной изоляцией и одиночеством.
Кроме того, пожилые люди подвержены более высокому риску развития побочных эффектов лекарственных средств и ятрогенных воздействий.
Все это определяет комплексный характер нарушений здоровья и расстройств функций организма старого больного человека. Повышается вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности, при котором оказание паллиативной помощи больным становится просто необходимым.Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что с возрастом резко повышается выраженность таких расстройств, как дезориентация, нарушения мочеиспускания, задержка стула, нарушения зрения и слуха, головокружения и др.
Поскольку число пожилых людей становится все больше, а по мере старения риск развития необратимых хронических болезней растет, то и потребность в уходе и оказании паллиативной помощи на завершающем этапе жизни стареющего человека неминуемо увеличивается. В связи с тем что характер течения большинства хронических заболеваний в пожилом возрасте плохо поддается прогнозированию, оказание паллиативной помощи основывается в большей мере на потребностях пациента и его близких, чем на прогнозе тех или иных заболеваний.
Организационные варианты оказания паллиативной помощи пожилым
Одним из основных принципов организации паллиативной помощи является предоставление старым людям возможности реального выбора различных вариантов ее оказания. Изучение экспертами ВОЗ вопроса о том, какой вариант паллиативной помощи пожилые хотели бы иметь на завершающем этапе своей жизни, позволило прийти к следующим выводам. Около 75% опрошенных высказались в пользу того, чтобы финальный отрезок жизни провести в домашней обстановке и умереть у себя дома. Среди опрошенных, которые незадолго до опроса перенесли потерю близкого человека, процент лиц, предпочитавших стационарные условия, оказался выше. Среди лиц, страдавших злокачественными опухолями и другими тяжелыми заболеваниями, от 50 до 70 % лиц также предпочитали закончить жизнь в домашней обстановке, хотя по мере утяжеления состояния и приближения летального исхода значительная часть из них стала склоняться в пользу стационара или хосписа.
Экспертами ВОЗ подчеркивается, что преобладание в различных странах тех или иных организационных форм и вариантов оказания паллиативной помощи пожилым во многом зависит от исторически сложившихся традиций, экономического развития страны, особенностей системы здравоохранения, объема и характера финансирования медико-социальной помощи.
В большинстве европейских стран наибольший объем паллиативной помощи осуществляется медико-социальными работниками первичного амбулаторного звена. Основной целью паллиативной помощи при этом является создание условий, необходимых для того, чтобы старый больной человек при его желании мог оставаться в домашней обстановке до конца жизни, получая при этом все необходимое: радушное отношение родственников и ухаживающего персонала, материальную поддержку, полноценное питание, соответствующие бытовые условия, необходимое лечение, повседневный уход и т. д.
Очень важно, что в домашней обстановке в наибольшей мере может быть реализована естественная для каждого человека потребность влиять самому на изменяющиеся с возрастом условия собственной жизни, что во многом определяет возможность и успешность психологической адаптации личности к негативным проявлениям недужной старости.
Одновременно с этим нельзя игнорировать те морально-бытовые трудности и сложности, которые выпадают на долю членов семей и близких родственников, проживающих вместе с больными. Движимые стремлением помочь и поддержать угасающую жизнь близкого им человека, ухаживающие за больным всеми силами стремятся оказать им помощь в создании оптимальных условий существования. Их функции многообразны: от поддержания личной гигиены (мытья, переодевания, смены постельного белья, помощи при отправлении естественных потребностей), кормления, контроля за приемом медикаментов до повседневной морально-психологической поддержки пациента, у которого по мере приближения летального исхода могут изменяться личностные особенности и поведение.
Нередко тяжелое бремя такого ухода, осуществляемого в домашних условиях главным образом женщинами, со временем может стать причиной негативных эмоциональных реакций, от которых начинают страдать как больные, так и лица, осуществляющие уход.
В связи с этим при всех положительных сторонах наиболее распространенного варианта организации паллиативной помощи нельзя недоучитывать, что пребывание старого больного человека в семье может оказаться не столь безоблачным, как это представляется. Так, по данным обзора Всемирной организации здравоохранения «Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире», жестокое обращение с пожилыми людьми их родственников или попечителей признается в настоящее время серьезной социальной проблемой. В докладе приводятся результаты тех немногочисленных выборочных международных исследований, как, например, в Англии, Канаде, которые показывают, что от 4 до 6 % пожилых людей испытывают на себе те или иные формы жестокого обращения в семье. Напряженность внутрисемейных отношений чаще всего может резко ухудшаться, как только пожилой человек становится полностью зависимым от членов семей или ухаживающих лиц. Другим источником внутрисемейного конфликта может стать зависимость попечителя от пожилого человека в вопросах жилой площади или финансовой поддержки. Не демонстрирует ли дурное обращение с пожилыми то, как подобные представители более молодого и полного сил поколения как бы отрицают реальную возможность собственной старости и смерти.
В столь неблагоприятных условиях оказание паллиативной помощи старому больному человеку на дому становится весьма затруднительным, что следует учитывать врачам и социальным работникам.
Уменьшение семей в размерах, территориальная и моральная разобщенность членов семей, растущий уровень миграции населения, учащение числа разводов и необходимость большую часть времени уделять работе или учебе ведут к тому, что молодому и среднему поколению становится все труднее находить время для проявления заботы и оказания необходимой помощи пожилым членам семей. Поэтому обязанности по реализации мер паллиативной помощи, скорее всего, все в большей мере будут становиться предметом деятельности и опеки со стороны учреждений, оказывающих медицинскую помощь пожилым.
В некоторых странах особое внимание уделяется развитию стационарных служб паллиативной помощи и хосписов. Использование этих форм организации паллиативной помощи в наибольшей мере оправдано при возникновении острых заболеваний или развитии осложнений хронических болезней, способных привести к летальному исходу. При этом особую актуальность приобретают необходимость поддержания жизненно важных функций организма, контроль за развитием критических состояний, эффективное обезболивание в течение продолжительного времени и т. д.
Довольно часто паллиативная помощь старым больным людям оказывается в условиях домов-интернатов, при переселении в которые довольно эффективно решаются вопросы ухода, социальной и психологической поддержки, в частности, путем снятия ситуации психологической и материально-бытовой неопределенности и возможности построения нового «жизненного мира» для старого человека.
Но и при этой форме медико-социального обслуживания пожилых могут возникать свои сложности и трудно разрешимые вопросы, возможность появления которых следует иметь в виду врачу, медперсоналу и социальным работникам. В частности, по данным, представленным в обзоре экспертов Всемирной организации здравоохранения, дурное, а нередко и жестокое обращение с пожилыми в специализированных учреждениях ряда развитых стран Европы и Северной Америки имеет гораздо большие размеры, чем обычно думают. Это может заключаться, например, в принудительном и строго регламентированном для всех обитателей дома престарелых распорядке дня, в недостаточном проявлении заботы о пациентах, когда не обращается достаточного внимания на их просьбы, огорчения и обиды в ущемлении прав, достоинства и даже в физической изоляции старых больных людей.
Нарушения взаимодействия между персоналом домов престарелых и пациентами чаще всего возникают, по данным экспертов ВОЗ, в тех учреждениях, где персонал плохо подготовлен к оказанию помощи пожилым или перегружен работой, где не хватает средств на поддержание нормальных условий проживания, где администрация учреждений в большей мере заботится об интересах персонала, а не пациентов, что наблюдается главным образом в тех странах, где сама система здравоохранения не считает заботу о пожилых своим приоритетом.
И все же не это является главным, а целый ряд других неблагоприятных факторов, на которые обращают внимание отечественные психологи. Наиболее глубоко изучавшей проблемы отечественной геронтопсихологии, переселение старых людей в дома престарелых, особенно при их нежелании, может становиться одним из предикторов скорой смерти старых людей. С позиций современной психологии это связывается с уменьшением степени свободы личности, отсутствием стимуляции социальной активности, утратой чувства самостоятельности и появлением ощущения ненужности окружающим. В условиях дома престарелых или интерната старые люди нередко оказываются изолированными от постоянно обновляющегося потока общественной жизни.
Кроме того, в домах-интернатах отсутствует такой важный социально-психологический фактор, как общение между поколениями, в ходе которого старые люди способны анализировать и пересматривать весь свой жизненный путь, профессиональный и житейский опыт, оценить пройденное и, в частности, то, что сделано было ими в соответствии с развитием общества в аспектах нового времени. Отсутствие этих форм приобщения к непрерывно текущей жизни играет существенную роль в развитии у обитателей домов-интернатов возрастно-ситуационной депрессии. Она проявляется резким снижением самооценки, появлением ощущения ненужности, никчемности, усугублением чувства одиночества и утратой интереса к окружающему. Наряду с этим нарастает тревога, беспокойство, появляются страхи прежде всего перед надвигающейся беспомощностью, дряхлостью, утратой памяти и слабоумием.
Из других форм организации паллиативной помощи, помимо рассмотренных, в ряде стран накапливается опыт ее оказания выездными специализированными бригадами, объединяющими специалистов различного профиля, работающих на базе больниц. Специалисты этих бригад способны на дому адекватно оценить имеющиеся у больного те или иные нарушения и расстройства функций, провести синдромную диагностику, разработать и применить соответствующую лечебную тактику, оказать психологическую поддержку пациенту и ухаживающим за ним родственникам и близким.
По мере приближения человека к финалу его жизненного пути проявления болезни и общее состояние пациента могут стремительно ухудшаться (например, при рецидиве инфаркта миокарда, инсульте, присоединении пневмонии, метастазах опухоли в жизненно важные органы, быстром прогрессировании почечной или печеночной недостаточности и т. д.), что чаще всего требует изменения вида и способов оказания паллиативной помощи. И тем не менее вне зависимости от особенностей клинической ситуации основу паллиативной помощи составляет характер общения медицинских и социальных работников с тяжело больным старым человеком и его родственниками.
Доверительное общение врача с пациентом оказывает положительное воздействие не только на психологическое состояние больного. Оно существенно повышает эффективность, в частности, обезболивающего эффекта анальгетиков, улучшает контроль уровня артериального давления и содержания сахара в крови и т. д. Ознакомление больных с результатами медицинских исследований чаще всего приносит пользу, повышает уровень осведомленности пациента о своем состоянии и необходимости оказания ему того или иного вида помощи.
Однако при ближайшем неблагоприятном прогнозе врач должен соблюдать особую осторожность и предоставлять интересующую больного информацию с учетом того, действительно ли больной хочет знать полную правду о своем состоянии и не нанесет ли получение этой информации дополнительной психической травмы пациенту. Конструктивное общение с членами семьи пациента и активное вовлечение их в процесс принятия решений может стать важной предпосылкой позитивной оценки родственниками эффективности оказания помощи больному в терминальном периоде, а вследствие этого и улучшить качество жизни лиц, ухаживающих за умирающим больным.
Удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания
Злокачественные новообразования. Паллиативная помощь чаще всего оказывается больным со злокачественными новообразованиями, возраст которых превышает 60-65 лет. Отчасти это объясняется более предсказуемым характером течения онкологических заболеваний, что предоставляет возможность планирования необходимой помощи пациентам и членам их семей. Индивидуальный прогноз онкологических больных зависит от локализации опухоли. У пожилых мужчин опухоль чаще локализуется в легких, предстательной железе и толстой кишке, а у пожилых женщин - в грудной железе, легких и толстой кишке.
По сравнению с раком легких и кишечника, рак грудной железы и особенно рак предстательной железы характеризуются более продолжительным течением, а следовательно, и более благоприятным ближайшим прогнозом. Большую роль играет стадия онкологического процесса и насколько опухоль поддается лечению. Особенностью течения раковой болезни большинства пожилых больных является относительно удовлетворительный уровень сохранности жизнедеятельности организма на протяжении длительного времени. Это продолжается до момента, довольно резко наступающего и относительно короткого периода явного и необратимого ухудшения состояния, когда лечение (хирургическое, лучевое и/или химиотерапевтическое, включая и симптоматическое) перестает оказывать эффект.
Однако онкологические больные обычно нуждаются в психологической поддержке уже на самых ранних стадиях болезни, чаще с момента установления диагноза «рак», что само по себе уже является психологически трудно преодолеваемым стрессом. Вместе с тем для онкологических больных характерна заинтересованность и стремление быть вовлеченными в процесс получения и интерпретации диагностически значимой информации. Такая жизненная позиция характеризует довольно высокий уровень психологической адаптации онкологических больных к своему состоянию. У большинства из них выражено стремление активно участвовать в процессе принятия решений не только диагностического, но и лечебного характера.
В то же время у большинства онкологических больных выражена тревожность, а в связи с неутешительным прогнозом может развиться и депрессия. В связи с этим оказание психологической помощи онкологическому больному следует рассматривать как важнейшую составляющую совместной деятельности врача и больного, имеющих единую цель и общие задачи. При этом ведение диалога врача и больного предполагается не только в словесной форме, но и путем эмоциональных проявлений, мимики, жестов и других форм выражения сопереживания. Важным содержанием такого диалога является его направленность на реализацию необходимых лечебно-диагностических мероприятий и поддержание качества жизни больного человека.
Паллиативная помощь онкологическим больным имеет свои особенности в зависимости от выраженности клинических проявлений раковой болезни. Если при невыраженности клинических проявлений первостепенное значение имеют факторы психологической поддержки, которая обычно полнее реализуется при информированности пациента о результатах диагностических исследований и обсуждении с ним результативности возможных способов лечения, то на финальном этапе болезни формы паллиативной помощи становятся иными. Решающее и первостепенное значение приобретают облегчение боли и преодоление расстройств функций организма, во многом зависящих от локализации, размеров и темпа роста опухоли. Большое значение имеет борьба с интоксикацией, сопутствующими раковому процессу воспалительными и нейротрофическими осложнениями, сдерживанию бурного прогрессирования кахексии и коррекции выраженных тревожно-депрессивных расстройств.
Хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимость оказания паллиативной помощи пожилым больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких диктуется большой распространенностью и высокой смертностью от этих заболеваний. По данным различных статистик, более 6-10% лиц старше 65 лет и около 50% престарелых в возрасте 80-89 лет страдают хронической сердечной недостаточностью. Около половины из них умирают в течение 4-5 лет с момента установления диагноза, а при высоком функциональном классе хронической сердечной недостаточности в течение первого года. Высокая пятилетняя смертность от хронической сердечной недостаточности сравнима со смертностью от наиболее злокачественных форм рака (например, рак легких III стадии), что не всегда осознается лечащими врачами.
Столь же неблагоприятная ситуация и с хронической обструктивной болезнью легких. Около 40% пожилых мужчин и около 20% пожилых женщин страдают хронической обструктивной болезнью легких. Смертность от хронической обструктивной болезнью легких занимает 4-5-е место среди причин смерти у лиц старше 45 лет, составляя для мужчин в возрасте 40-60 лет 65,6 на 100 000, что в 3,0-3,5 раза превышает уровень смертности женщин соответствующего возраста. Для мужчин старше 75 лет показатель смертности превышает 600 на 100 000. Почти в четверти случаев аутопсий лиц в возрасте старше 80 лет обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких.
Таким образом, индивидуальный прогноз при хронической сердечной недостаточности и ХОБЛ оказывается столь же неблагоприятным, а нередко и худшим, по сравнению со многими видами злокачественных новообразований. Отличительной чертой завершающего этапа жизни больных хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ является то, что длительный период стойких и прогрессирующих нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем перемежается с эпизодами еще более значительного резкого ухудшения состояния.
Изнуряющие больного эпизоды декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности становятся со временем все более выраженными и клинически более тяжелыми, проявляясь главным образом нарастающей одышкой, удушьем, отечным синдромом и нейротрофическими расстройствами. Причем при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких, в отличие от онкологических больных, врач чаще всего сталкивается со сложностью и неопределенностью прогнозирования течения болезни ввиду высокой вероятности внезапной смерти или резкого ухудшения состояния, что существенно затрудняет лечение и оказание паллиативной помощи.
Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в лечении сердечной и дыхательной недостаточности, неблагоприятное влияние на течение болезни и ее прогноз оказывает низкая приверженность больных к лечению. По данным различных статистик, в 18-64% случаев и более пациенты после выписки из стационара не выполняют рекомендации врачей по приему лекарственных средств, соблюдению здорового образа жизни и устранению патологических стереотипов поведения (курение, злоупотребление алкоголем, переедание, избыточное употребление поваренной соли, воды и т. д.).
В связи с этим в процессе оказания больным паллиативной помощи особое значение имеет информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, о заболевании, причинах, признаках и симптомах возможного обострения процесса, рациональном питании, допустимых физических нагрузках. Особое внимание следует уделить вопросам медикаментозной терапии: механизму действия лекарственных средств, необходимым дозам и регулярности приема препаратов, ожидаемым положительным и возможным побочным эффектам проводимой фармакотерапии.
Оправдано ведение больными или их родственниками дневников, содержащих сведения о появлении или усилении одышки, приступов удушья или болей за грудиной, об изменениях массы тела, количества выпитой жидкости и выделенной мочи, регулярности стула, появлении или увеличении отеков и т. д.
Больных хронической обструктивной болезнью легких в рамках оказания им паллиативной помощи целесообразно обучить способам дыхания, направленным на активизацию нижних отделов легких (брюшное дыхание) и дыхание с сопротивлением на выдохе. С целью уменьшения гипоксемии и тканевой гипоксии показана длительная кислородотерапия. Необходимо своевременно выявлять и корригировать внелегочную патологию, способную усугубить дыхательную недостаточность. С целью предотвращения обострений хронической обструктивной болезни легких на фоне вирусных инфекций (грипп) целесообразно своевременное проведение противогриппозной вакцинации.Необходим контроль за деятельностью кишечника и использованием слабительных средств и клизм, так как чрезмерное натуживание, связанное с запорами, способствует значительному повышению внутригрудного давления и усугублению дыхательной недостаточности.
Обязательна коррекция трофологического статуса и нарушений питания, ведущих к белково-энергетической недостаточности, уменьшению мышечной массы тела, развитию кахексии и возникновению трофических расстройств.
Деменция. Хроническое и постепенно прогрессирующее ухудшение интеллектуально-мнестических функций, ослабление, а в последующем и неадекватность эмоционального реагирования на окружающее принимает форму деменции, по данным различных статистик, у 4-5% лиц старше 70 лет и у 13-15% лиц, перешагнувших 80-летний рубеж.
Проявления деменции многообразны. Прежде всего, это ухудшение памяти, утрата способности к абстрактному мышлению, нарушение понятий, суждений, потеря критики, обеднение словарного запаса, расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия и др.). Со временем нарастают поведенческие и личностные изменения, прогрессируют апатия и безразличие к окружающему, иногда раздражительность и агрессивность, бессонница и анорексия. Нарушается походка, возникают длительные запоры, недержание мочи и кала. Психическая дезориентация проявляется прежде всего в утрате способности к целенаправленным действиям. Пациенты становятся безучастными и постепенно перестают вступать в контакт с окружающими, теряется способность к самообслуживанию и существованию без посторонней помощи.
При ведении больных с деменцией следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев развитие деменции может быть обратимым и спровоцированным соматической патологией, а также хроническим алкоголизмом, привыканием к снотворным, транквилизаторам и другим психотропным средствам. У пожилых больных с цереброваскулярной недостаточностью и плохо контролируемой артериальной гипертензией может развиваться мультиинфарктная деменция, весьма напоминающая болезнь Альцгеймера.
Значительные трудности в оценке состояния больных возникают при появлении спутанности сознания на фоне далеко зашедшего слабоумия, когда становится сложным выявить преобладание и степень выраженности признаков интеллектуально-мнестических и психопатологических расстройств.
Пациенты с мнестическими и интеллектуальными проявлениями деменции без нарушений сознания могут жить долго. Ухудшение их состояния и снижение уровня функций происходит постепенно, неуклонно или ступенеобразно, в течение длительного времени. Средняя продолжительность их жизни с момента становления диагноза до смерти составляет около 8 лет. В течение всего этого времени нарастает потребность в паллиативной помощи и зависимость больных от окружающих, хотя сами больные не отдают себе в этом отчета, что весьма травмирует ухаживающих за ними людей.
Если коррекция обратимой деменции предполагает прежде всего лечение соматических заболеваний, спровоцировавших или усугубляющих ее развитие, то пациенты с необратимой деменцией нуждаются главным образом в паллиативных формах социально-бытовой помощи и психологической поддержки. Очень важно сохранить привычный для больного распорядок дня и обстановку повседневной жизни. Следует стремиться к сохранению физической активности и работе мысли дряхлеющего человека. Этому способствует общение с хорошо и давно знакомыми пациенту лицами, побуждение к доступной умственной и психической активности. Пациент должен находиться в спокойной, лишенной стимула обстановке, в достаточно освещенном в дневные и ночные часы помещении.
Следует периодически напоминать больным о текущем времени и месте их пребывания, помогать пользоваться корригирующими зрение и слух приборами (очки, слуховые аппараты), что может оказаться весьма эффективным при контролировании поведения дементных больных со спутанностью сознания.Необходимо всемерно стремиться к сохранению способности пациента в течение возможно длительного времени к самообслуживанию, хотя бы частичному, что способствует поддержанию жизнеспособности организма дряхлеющего человека. Важное значение имеет контроль приема лекарственных средств и исключение возможности их бесконтрольного применения. Старых дементных больных, особенно с элементами спутанности сознания и выраженными дефектами зрения и слуха, нецелесообразно помещать в непривычную для них обстановку или госпитализировать. Если же необходимость в этом возникает, то госпитализации должна предшествовать тщательная психотерапевтическая подготовка.
По мере прогрессирования одряхления организма и нарастания деменции все более необходимым становится каждодневный уход, кормление беспомощного, а нередко в последующем и недвижимого человека, контроль за выполнением естественных физиологических функций, чистотой кожи, предупреждение возникновения соматической патологии (например, аспирационной пневмонии или восходящей уроинфекции), борьба с проявлениями нейротрофических расстройств (пролежни, контрактуры и т. д.), присоединяющихся на финальном этапе болезней старости.
С целью поддержания жизненно важных функций в рамках паллиативной помощи осуществляется симптоматическая терапия.
Обсуждение вопросов, связанных со смертью
По мнению экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, в связи с развитием цивилизации и здравоохранения, повышенным уровнем жизни и увеличением ее продолжительности, люди, живущие в развитых странах, становятся все более и более как бы «отчужденными» от явлений смерти и умирания. В прошлые века эта тенденция наблюдалась в меньшей мере, что связывается с большей религиозностью и духовностью предыдущих поколений.В век технизации и повсеместной компьютеризации людям становится все труднее открыто обсуждать вопросы, связанные со смертью. Эта тема оказывается далека от повседневной действительности и люди перестают воспринимать ее как реальность. В этом отношении умирающие люди нередко оказываются в крайне уязвимом положении, будучи абсолютно не готовыми к неизбежному для каждого уходу из жизни.
В целом, структуру и особенности различных организаций, связанных с медицинским и медико-социальным обслуживанием пожилых поясняет следующая схема
1. Следует, однако, помнить, что формирование таких организаций только начинается и содержание и формы их работы будут быстро меняться, что и происходило в последние годы, прежде всего в медико-социальной сфере обслуживания населения. Следует обратить внимание на разнообразие форм помощи пожилым и подчиненности организаций, их оказывающих: медицинские, социальные, профилактические, оздоровительные и пр.
При формировании структуры геронтологических центров учитывается, что старость представляет собой сложное биолого-социальное явление, требующее комплексного подхода и проявляющееся как:
- Ограничение работоспособности,
- Ограничение физической подвижности и социальной активности;
- Ограничение культурно-социальных связей, психологическая изоляция от общества;
- Наличие у большинства лиц данного возраста комплекса хронических заболеваний.
Практическая деятельность центров профилактики старения поэтому должна строиться исходя из комплексного взгляда на старение как на сложный биосоциальный процесс, и быть направлена на:
а) повышение работоспособности всех возрастов и в особенности старшего поколения;
б) повышение уровня здоровья пожилых,
в) повышение физической и психической активности старшего поколения;
г) профилактику заболеваний,
д) замедление процесса старения,
е) увеличение средней и максимальной длительности жизни.
Традиционным в России является использование государством средств пассивной защиты населения данного возраста, носящих принципиально затратный характер: выплата денежных средств (пенсии), врачебный патронаж на дому, бытовое обслуживание на дому и т. п. Однако, в связи с изменившимися реальными условиями жизни общества и социально-психологической ориентацией жителей цивилизованных государств на активное участие в жизни общества, на первый план выходит противоположный, активный принцип - повышение уровня физической и социальной активности представителей старшего поколения, позволяющего сохранять чувство полноценности себя как человека до самой глубокой старости. Это возможно только при переносе акцента на профилактику заболеваний и геропрофилактику в целом, государственный протекторат программ, касающихся здоровья и социальных аспектов жизни старшего поколения, при повышении уровня здоровья и физического состояния самых широких масс населения, при изменении менталитета и целевых установок и взглядов на ценность собственного здоровья.
Для средних и пожилых возрастов, сохраняющих физическую активность, это оптимально решается открытием специализированных Центров, сочетающих консультативную и оздоровительную деятельность. Для самых пожилых возрастов перспективным оказалось, как показывает зарубежный опыт, открытие специальных пансионатов, сочетающих удобство социальных услуг с квалифицированным медицинским наблюдением и обслуживанием и самым широким комплексом культурных мероприятий при доступе к социальной активности по самым разным направлениям, обеспечивающим востребованность пожилых в обществе в социальном, культурном и психологическом планах.
Геронтологические Центры фактически должны сочетать в себе лечебные, профилактические и оздоровительные направления работ, что должно отражаться на их структуре, используемых средствах и кадрах. Представляется достаточно ясным, что геронтологические центры не должны быть только центрами гериатрическими - только местом лечения старых людей. Такой подход приводит к дублированию всей структуры врачебной помощи (так как принципиального отличия заболеваний от возраста нет), к созданию огромных, по типу современных клинических больниц, многопрофильных лечебных комплексов, отличием которых является только возраст больных. Собственно Геронтологические Центры должны направлять свою работу прежде всего на:
а) профилактику старения в т.ч. пропаганду таких методов и услуг, прежде всего для среднего, работоспособного и социально активного возраста (30-60 лет);
б) методы донозологической диагностики, профилактики и укрепления здоровья;
в) реабилитацию, профилактические и оздоровительные меры после перенесенных заболеваний.
Таким образом, Геронтологические Центры должны быть скорее профилактическими, валеологическими, реабилитационными, физкультурно-спортивными и косметологическими, чем традиционно узко-профильными лечебными. Отличием от имеющихся Центров Здоровья являются: акцент на профилактику, сдерживание и обращение старения и сопутствующих заболеваний; хорошая подготовка кадров в области биологии старения, геронтологии и средств биоактивации; наличие собственных мощных методов диагностики (прежде всего это определение параметров Биологического Возраста и комплекса методов клинической физиологии и биохимии); наличие собственных методов профилактики, сдерживания и обращения старения (фактического омоложения), средств биоактивации и пр.; возможность высокого уровня специализированного консультирования; наличие ряда дополнительных услуг (косметология, физкультурно-массовые формы работ и пр.); принципиально комплексный характер услуг; выполнение, наряду с комплексными программами, отдельных специализированных стандартных программ, связанных с возрастом (антиклимактерическая, антиостеопорозная, профилактика помутнения хрусталика и пр.); принципиальная доступность рекомендуемых средств, методов, аппаратов и методической литературы (ларек средств на территории Центра); мощная реклама и пропаганда в Центре и вне имеют большое значение, так как в основе эффектов профилактики старения лежит только сформированный СТИЛЬ ЖИЗНИ со всем комплексом применяемых методов, средств, диет и пр. Таким образом, Геронтологические Центры должны нести мощный лечебный и реабилитационно- биостимулирующий потенциал и не могут быть сведены только к лечебным или только к физкультурным учреждениям.
Сами Центры могут быть:
а) Стационарные - оптимальным является развертывание их на базе санаториев и профилакториев, что соответствует контингенту, помещениям и др. особенностям работы.
Возможно:
- формирование групп по оздоровлению, биостимуляции и омоложению из контингента санатория, что оптимально для начала развертывания работ и мало затратно;
- формирование своих контингентов и выезд в санаторий;
- развертывание полноценных отдельных стационарных Центров на базе санаториев и профилакториев.
б) Консультативно-диагностические - на базе поликлиник и частных врачебных центров - с уклоном в лечебную сторону работы центров, на базе хозрасчета с поликлиниками, с привлечением местных консультантов, с акцентом на специализированные программы гериатрической и профилактической геронтологической помощи.
в) Реабилитационно-оздоровительные - наиболее массовый тип Центров, с формированием постоянных контингентов клиентов. На базе физкультурно-оздоровительных центров и вновь сформированных Геронтологических Центров.
Создаваемый Геронтологический Центр должен:
1) Функционировать на основе высших научных достижений и являться клинической базой работ и апробации новых методик.
2) Обеспечивать полноценную, комплексную быструю диагностику без боли и неудобств, в том числе определение биологического возраста со всеми параметрами, заключениями и рекомендациями.
3) Обеспечивать подробные квалифицированные рекомендации (приглашенные специалисты-консультанты, работающие в этой области) по всем сторонам диагноза, лечения и оздоровления в направлении продления жизни, профилактики и обращения старения и биоактивации, в т.ч. для средних и молодых возрастов (лечение синдрома хронической усталости, стрессов, коррекция веса, фигуры и пр.).
4) Обеспечивать единое комплексное воздействие на организм на основе индивидуализированных курсов с опорой на мировые достижения и отечественные оригинальные разработки.
При проведении геропрофилактических, биокоррегирующих, лечебных и биостимулирующих мероприятий используются прежде всего следующие методические подходы и техники: индивидуальная подробная диагностика; индивидуальные подробные консультации врачей-специалистов; специальные диеты, режимы очистки организма и лечебного голодания; очищенная биоактивированная вода; специальный оздоровительный режим (коррекция стиля жизни); специальный психологический режим, консультации и активное ведение специально подготовленным психологом, аутопсихотехники; коррекция (гармонизация) биоритмов в том числе оригинальным отечественным методом гальваноэлектроакупунктуры; массаж и мануальная терапия, ЛФК и тренажеры, физиотерапия, гидротерапия, лазеротерапия; специальные препараты - биостимуляторы, биоиммунокорректоры, психостимуляторы, адаптогены, антистрессорные препараты; специальные препараты, влияющие на глубинные процессы старения (геропротекторы, адаптогены, антисрессорные препараты, фито-витамино-микроэлементные комплексы и пр.); широкий комплекс лечебно-профилактических и оздоровительных препаратов и средств отечественного и зарубежного производства; базовые лекции, видео- и печатная информация и обучение; другие общие и специальные лечебные и оздоровительные процедуры.
Геронтологическая консультативно-профилактическая помощь городского и областного уровней обычно складывается на основе гериатрических стационаров, с преимущественным лечебным стационарным обслуживанием, и служб социальной защиты: домов ветеранов и профилакториев, с уклоном в сторону ухода и реабилитационных мероприятий, а также с широкими культурными программами.
На федеральном уровне Геронтологические Центры фактически представлены Клиническими больницами с геронтологическим уклоном (стационарные госпитальные формы помощи), являющимися базами для институтов усовершенствования врачей, кафедр гериатрии и НИИ геронтологии с мощными службами собственных научных исследований и различных специализированных форм гериатрической помощи. Профилактические формы работ на этом уровне представлены НИИ реабилитации и курортологии со специализацией по различным "болезням пожилых", а также Центрами профилактической медицины, уделяющими все большее внимание проблемам лиц пожилого возраста. Кроме этого имеются НИИ и Университеты, исследующие вопросы биологии старения, социальные и юридические вопросы помощи пожилым и т.п.
Понятие о гериатрии
Лекция № 1 (1 час) Организация гериатрической службы. Методы обследования лиц пожилого и старческого возраста.
МДК 01.01 Диагностика в гериатрии
Преобразование общего поворота точки с центром вращения, совпадающим с началом координат, можно получить как суперпозицию трех плоских поворотов. Это преобразование математически выражается перемножением трех матриц (1), (2), (3). Матричное умножение не является коммутативной операцией, поэтому необходимо задать некоторый порядок выполнения поворотов. Соглашение о порядке принимается совершено произвольно, но после того, как порядок выполнения будет зафиксирован, его необходимо строго придерживаться.
Гериатрия (от греч. geron - старик и iatreia - лечение) раздел геронтологии изучающий особенности болезней старческого возраста, а также методы их лечения и предупреждения.
Организация медицинской и социальной помощи пожилым
Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.
Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки.
Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.
Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.
Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.
Выделяют три ступени ДП: Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Третья - помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.
Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Концепция реабилитации включает профилактику, лечение и приспособление человека к жизни и труду после болезни на основе личностного подхода.
Как подчеркивает М.М. Кабанов, основой реабилитации является единство биологических и психолого-социальных воздействий; разноплановость усилий при организации ее мероприятий; обязательное обращение к личности больного с использованием отношений сотрудничества в процессе реабилитации;
ступенчатость или последовательность мероприятий, где предыдущие подготавливают почву для последующих воздействий.
Само направление реабилитационной медицины - достаточно молодое. Оно стало возможным лишь на определенном этапе научно-технического прогресса, достижение которого настолько расширили медицинские знания о здоровье, что практическое здравоохранение вплотную подошло к проблемам реабилитации. Рассматривая место реабилитации в системе лечебно-профилактических мероприятий, необходимо отметить, что указать четкую грань между лечением и реабилитацией невозможно, так как многие мероприятия одновременно являются и лечебными, и реабилитационными. Таким образом, реабилитация в такой же степени является частью лечебного процесса, как и лечебный процесс - частью реабилитации.
Основные принципы реабилитации:
Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые, органически включаясь в основную терапию, должны её дополнять и обогащать.
Этапность реабилитации.
Преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий как одно из основных и обязательных условий эффективности лечения.
Комплексный характер реабилитации.
Индивидуальный подход к составлению программ реабилитации. Для каждого пациента должен быть установлен его индивидуальный профиль:
факторы риска, физические и психические особенности, эмоциональные реакции на заболевание. Программа и персонал, ее выполняющий, должны учитывать индивидуальные черты и специфические потребности каждого больного, которые могут повлиять на исход реабилитации.
На каждом этапе реабилитации составляется программа, цель которой состоит в выявлении резервных возможностей организма и помощи больному в достижении наивысшего уровня трудоспособного состояния.
В каждой реабилитационной программе, имеется несколько составляющих: психологическая, социально-экономическая, профессиональная, медицинская.
Психологическая составляющая включает в себя исследование психофизиологии, интеллектуально-мнестических, личностных особенностей и системы отношений пожилых людей с целью их восстановления, поддержания и коррекции. Также предусматривается консультативная работа с родственниками пациентов.
К принципам психокоррекционной работы можно отнести следующие:
групповой подход;
улучшение настроения;
уменьшение тревоги;
повышение самооценки;
возможность самореализации;
мотивация к социальной активности;
повышение коммуникативных способностей;
адаптация в актуальном состоянии.
Учитывая психологические особенности пожилого и старческого возраста, предпочтение отдается групповым формам работы.
Психологическая реабилитация при любых соматических заболеваниях направлена на различные уровни психической организации больного и психологические компоненты, включающиеся в этиопатогенез заболевания.
Воздействия на невротический компонент соматического заболевания. Функционально-динамические изменения сопровождают все соматические заболевания. Наиболее ярко проявляясь на начальных этапах заболевания, невротический компонент может усугубляться в дальнейшем, прежде всего, у больных с определенными преморбидными личностными особенностями. Психотерапевтическое воздействие на указанном уровне играет симптоматическую роль.
Воздействие на психический компонент комплекса этиологических факторов. С учетом того, психический фактор ИБС является важным, хотя и не единственным этиопатогенетическим механизмом, психологическая коррекция приобретает существенное значение. И в данном случае направлена на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса, либо развитие в связи с последним невротических наслоений. В этом случае психокоррекция может рассматриваться как составная часть патогенетической терапии.
Воздействие на личность больного с целью изменения ее реакции на болезнь, коррекции «масштаба переживания болезни», улучшение ее функционирования в новых условиях соматического заболевания. Конкретная форма психологической реабилитации должна определяться
особенностями личности больного, его возрастом, интеллектуальным уровнем, степенью осведомленности о заболевании, оценкой своего состояния, отношением к лечению, установками на будущее.
Традиционно большое внимание уделяется диагностике и коррекции познавательных процессов у пожилых людей. Разработанная нами программа групповой психологической коррекция познавательных процессов включает занятия, направленные на улучшение процессов памяти, внимания и мышления таких пациентов.
Во время первичного диагностического исследования с помощью простых вопросов и экспериментально-психологических методик выявляется исходный уровень психических функций. Затем проводятся собственно коррекционные занятия. Они включают:
ритуал приветствия,
самооценку оценку настроения до и после занятия,
упражнения разминки,
построение логических цепочек, ассоциаций,
проверку домашнего задания,
обсуждение занятия,
ритуал прощания.
Оценка эффективности занятий проводится с помощью повторного экспериментально - психологического исследования после завершения курса тренингов.
Данная программа, кроме стабилизации и улучшения познавательных функций, улучшает эмоциональное состояние и самооценку пожилых людей, а также повышает их коммуникабельность и социальную адаптацию.
Социально-экономическая составляющая затрагивает аспекты изменения образа жизни. Пациент должен владеть информацией об уровне возможных физических нагрузках, питании, воздействии факторов риска, необходимости устранить вредные привычки, о приёме медикаментов и т. д.
Профессиональная составляющая направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков, при утрате профессиональной трудоспособности стойкой или частичной - больной может быть подготовлен к обучению новой профессии.
Медицинская составляющая программы реабилитации является основной и представляет комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление у пациента физиологических функций и выявление резервных возможностей его организма для дальнейшего обеспечения активности самостоятельной жизни.
Медицинская реабилитация осуществляется как средствами традиционной медицины, так и альтернативной. К последней относятся лечебная физкультура; физиотерапия; трудотерапия и бытовая реабилитация; диетотерапия; фитотерапия; рефлексотерапия; мануальная терапия; аромотерапия; биорезонансная терапия; психотерапия и психокоррекция.
Определены следующие особенности реабилитации в гериатрии:
Процессы реадаптации в пожилом возрасте идут медленнее, поэтому реабилитация требует большего времени.
Компенсаторные возможности ограничены, поэтому реабилитационные программы должны быть адекватны им.
Предпочтение в медицинской реабилитации пожилых людей отдаётся немедикаментозным видам восстановительного лечения, так как с возрастом быстрее развивается интоксикация и аллергизация. Наряду с традиционными методами физиотерапии, лечением магнитным полем, теплолечением, водолечением, классическим массажем, лечебной физкультурой - в реабилитационную программу включены: трудотерапия, групповые и индивидуальные формы психокоррекции и психотерапии.
Трудотерапия -- активный метод восстановления и компенсации нарушенных функций при помощи различной работы, направленной на создание полезного продукта. Благоприятное влияние труда в системе реабилитационных мероприятий является клинически установленным фактом. При трудотерапии сам процесс функционирования пораженной системы выступает в качестве лечебно-восстановительного фактора. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, вызывают гармоничную работу основных систем пациента, мобилизуют его волю, дисциплинируют, улучшают концентрацию внимания, повышают настроение, освобождают от мыслей о болезни, стимулируют психическую активность, направляя её в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности.
По основным задачам, средствам и методам различают следующие виды трудотерапии.
Общеукрепляющая трудотерапия. Является средством повышения общего жизненного тонуса пациента и создает психологические предпосылки для реадаптации.
Бытовая трудотерапия . Проводится с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения; осложненное парезами различной степени тяжести, и с пациентами, страдающими старческим слабоумием. Занятия по бытовой реабилитации следует начинать как можно раньше, так как её цель -- устранение беспомощности пациента путем последовательного обучения различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания.
Восстановительная трудотерапия. Цель - воздействие на поврежденную часть тела, орган или систему для восстановления нарушенной патологическим процессом функции с помощью соответственно подобранных видов трудовой деятельности. Подбор трудовых операций существенная задача дифференциальной восстановительной трудотерапии.
Развлекательная трудотерапия. Её цель -- уменьшение выраженности отягощающих факторов, обусловленных вынужденным продолжительным пребыванием в постели или в лечебном учреждении. Имеет самые разнообразные формы, может носить как развлекательный, так и познавательный характер; строится с учетом индивидуальных интересов и склонностей пациентов. Трудотерапия занятостью является переходным этапом к основным видам трудотерапии или дополняет её.
Трудотерапия, по праву, достойна более широкого использования в реабилитации пожилых людей. Привлекательность метода в простоте применения и невысоких материальных затратах при организации; доступности использования на всех этапах реабилитации; разнообразии, которое обеспечивается большим количеством упражнений в результате сочетания разных трудовых движений и операций; хорошей сочетаемости с любым направлением лечения.
Аромотерапия - применение натуральных эфирных масел с лечебной и профилактической целью. Эфирные масла -- это душистые, легколетучие вещества, которые добывают из корней, листьев, фруктов, цветов. Проникая в клетки организма, эфирные масла заставляют её «вспомнить», как она функционировала, будучи здоровой, в результате чего клетка восстанавливает сама себя.
Выбор масла обусловлен спектром его действия. При использовании смеси выбираются масла с однонаправленным действием, потенцирующие друг друга.
Лечебная физкультура занимает центральное место в физической реабилитации пожилых как наиболее биологически обоснованный метод лечения. Регулярные занятия оказывают положительное влияние на работу всех органов и систем.
Сердечно-сосудистая система - тренированное сердце обладает большими резервными возможностями; снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Дыхательная система - более активное использование тканями организма кислорода; замедление процессов снижения эластичности легочной ткани.
Обмен веществ -- содержание в крови холестерина, триглицеридов меняется в лучшую сторону; улучшается обмен сахара.
Психическая сфера - активизация умственной деятельности; благотворное влияние на настроение; уменьшение тревоги, повышение интереса к окружающему миру; формирование адаптационных механизмов.
Благодаря лечебной физкультуре сокращается число типичных заболеваний пожилого возраста. Поддержание самостоятельности в повседневной жизни зависит, прежде всего, от подвижности, которая в свою очередь, определяется работоспособностью мышц, костей, суставов. Прочность суставов и костей зависит от эластичности связок и сухожилий, которая улучшается упражнениями. Плохая осанка ограничивает подвижность суставов из-за потери эластичности мышцами и связками. Всё это в значительной степени снижает двигательную активность. Физические упражнения помогут развить силу, гибкость, выносливость, что важно для человека, ведущего независимый образ жизни.
Разработка новых методик, улучшающих функциональное состояние различных систем организма человека для предотвращения травматизма и развития различных патологий, является актуальной проблемой современности. В последние годы в реабилитации с успехом используется методика БОС. Она позволяет индивидуально программировать параметры тренировки на специальных приборах, которые передают информацию о работе того или иного органа и системы в виде звуковых, световых или игровых сигналов. Это дает возможность пациенту самому осуществлять контроль за качеством выполняемой работы; активно участвовать в собственной реабилитации; повышает его самооценку; положительно влияет на эмоциональное состояние. Важным средством медицинской реабилитации пожилых людей являются психотерапия и психологическая коррекция. Они наиболее адекватны целям, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий.
Психологическая коррекция - это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Психологическая коррекция как направленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине, но и в других сферах человеческой деятельности. Она также является важным психопрофилактическим инструментом. Психотерапия представляет собой вид межличностного взаимодействия, при котором пациенту оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у него проблем или затруднений психологического характера. Психотерапия в геронтологической практике представляет комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей применяются групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному воздействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на постоянно меняющуюся реальность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и другие. Большое значение в геронтопсихологической практике имеет семейное консультирование.
Психокоррекция и психотерапия являются важными составляющими медико- психологической реабилитации, направленными на полное или частичное восстановление личного и социального статуса пациента.
Групповые формы психотерапии можно считать наиболее адекватным методом психологической реабилитации в гериатрии. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений пожилых пациентов с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации.
Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение пациента, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов.
Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: функциональные группы, клуб пациентов. Эти социально-терапевтические группы ориентированы на социальную активацию пациентов и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения. Они обеспечивают коррегирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.
Устойчивая тенденция увеличения доли пожилых и престарелых в структуре населения, больных хроническими заболеваниями и длительно болеющих, инвалидов, особенности их образа жизни с вытекающими социально-экономическими проблемами отражают важные аспекты при организации геронтологической помощи.
«Демографическая революция» способствовала увеличению категории населения, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья, экономического и социального состояния, и в конечном счете будут нуждаться в социальной защите. Это так называемые группы риска, к которым могут быть отнесены:
· престарелые, живущие одиноко;
· престарелые женщины, одинокие и вдовы;
· изолированно живущие престарелые;
· бездетные престарелые;
· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;
· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства;
· лица в возрасте 80 – 90 лет и старше.
Пожилые люди в большей степени подвержены воздействию окружающей среды, более чувствительны к психологическим воздействиям, часто живут в плохих жилищных условиях, получают медицинскую и социальную помощь низкого качества. С возрастом увеличиваются потребности в услугах различного рода, в то время как способность людей к активной деятельности в повседневной жизни и независимости снижаются. Организация ухода за престарелыми людьми порождает проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения и ложится непосильным бременем на общество.
Особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значения для оказания социально-медицинской помощи, проявляются во множестве патогенетических нарушений, в специфичности проявления болезни, быстром ухудшении общего состояния при отсутствии лечения, высокой частоте осложнений, необходимости поддерживающей помощи на протяжении длительного времени. Это подчеркивает необходимость интеграции медицинской и социальной служб.
Существующая государственная система социальной защиты пожилых и старых людей остается в большинстве своем на уровне социально-бытового обслуживания, ограничиваясь оказанием неотложной социальной поддержки разового характера, предоставлением мест для постоянного проживания нуждающимся в постоянном уходе в
домах-интернатах, пансионатах, отделениях ночного или дневного пребывания, организацией ритуальных услуг.
Европейский региональный комитет ВОЗ, обсуждая необходимость изменения политики социальных служб и органов здравоохранения в связи со старением населения, отмечает, что одна из важнейших областей деятельности, касающейся оказания помощи престарелым, – это реабилитация.
Углубление и специализация социальной работы, открытие реабилитационных центров, оказывающих поддержку и социально-медицинскую помощь людям пожилого возраста, ставят перед специалистами социальной работы необходимость решения многих вопросов оказания интегрированной помощи, переосмысления концепции охраны здоровья в системе социальной сферы.
Рассматривая человеческое сообщество как сложную саморазвивающуюся биосоциальную систему, следует признать, что социальная патология является отражением биологической и социальной формы дисгармоничного развития общества. Антропоэкологический подход к проблемам социальной патологии базируется на системообразующем интегративном принципе изучения и познания причинно-следственных взаимосвязей в организме человека и среде его обитания.
Одним из важнейших путей гармонизации общественного развития выступает реабилитация, рассматриваемая как биосоциальная система. Лица, принадлежащие к различным группам населения, в большей или меньшей мере нуждаются в реабилитации постольку, поскольку они имеют физическую, психическую, образовательную, профессиональную, социальную и иную депривацию.
Отечественная и мировая наука накопила достаточно обширный теоретический и практический материал по реабилитологии. Однако актуализация этого материала применительно к социальной работе в геронтологии, непосредственно связанной с жизнедеятельностью пожилого человека, его образом жизни и разнохарактерными по содержанию факторами здоровья, остается недостаточной, прежде всего из-за отсутствия комплексных исследований и связей научных разработок при изучении различных компонентов, этапов реабилитационного процесса с учетом их биосоциального единства.
Рассматривая реабилитацию как действие по устранению ограничений жизнедеятельности, следует выделить основные параметры функционирования пожилых:
· повседневную деятельность;
· психическое и физическое состояние;
· социальный и экономический статус.
Реабилитация пожилых должна учитывать те потребности, которые необходимы конкретному человеку, и должна базироваться на принципе оказания помощи по месту жительства как наиболее целесообразному, эффективному и поддерживающему подходу в медико-социальном обслуживании, в отличие от стационарных форм реабилитации.
Социально-медицинская помощь пожилым рассматривается как взаимосвязанные компоненты различных форм сотрудничества между системами здравоохранения и социальной защиты.
Реабилитация пожилых людей представляет собой единый организационно-методический процесс, ориентированный на личность и ее проблемы, где медицинские, психологические, социальные и другие факторы являются составными частями целостной системы. Разделение реабилитационного пространства и закрепление его за определенными ведомствами не обеспечивает достижения конечной цели реабилитации и приводит к распылению сил и в системе здравоохранения и в социальном обеспечении.
Комплексное воздействие на организм, использование апробированных методик из различных естественно-научных и гуманитарных областей знаний с активным уча
стием самого пациента позволяют уменьшить возможность инвалидизации пожилых и продлить активную жизнь в привычной микросоциальной среде.
Достижение целей гериатрической реабилитации (реактивации, ресоциализации, реинтеграции и духовного обновления) обеспечивает комплексное воздействие на пожилого человека для возобновления активной повседневной жизни в своей среде, выхода из состояния изоляции, вызванного длительной болезнью, и полноценного участия в нормальной жизни. Реабилитация обеспечивает сохранение или восстановление самостоятельности престарелых в физическом, психологическом и социальном отношениях. Духовная реабилитация восстанавливает способность адекватно определить жизненную цель, переосмыслить нравственные ценности, дает возможность (в том числе с помощью церкви) подготовиться к завершению своего жизненного пути.
В геронтологии процесс реабилитации непосредственно связан со средой нахождения индивида, и поэтому индивидуальная программа реабилитации будет не эффективной, если не реабилитировать окружение.
Реабилитация рассматривается как сложный индивидуальный процесс, в который входят:
· постоянно поддерживающее лечение;
· сохранение функционирования основных систем жизнеобеспечения;
· выведение пожилого человека из психической депрессии;
· восстановление способности к адекватным возможностям трудовой деятельности.
Реабилитационные мероприятия направлены на поддержание или восстановление утраченной психологической и экономической независимости, улучшению эмоционального благополучия и предотвращения перехода нарушений здоровья в инвалидность.
Социальные геронтологи выделяют науку геронтологического ухода, в которой рассматриваются три аспекта: диагностику, вмешательство, результаты.
Диагностика в процессе ухода представляет собой получение клинической информации об индивидуальных, семейных или общинных реакциях на актуальные или потенциальные медико-социальные проблемы пожилых людей.
Вмешательство состоит из пяти важных областей:
1) информирования пожилых людей о развивающихся внутренних процессах при старении, об источниках социальной поддержки и др.;
2) пропаганды физической активности (жизненного стиля пожилых): правильного питания в позднем возрасте, преодоления сидячего образа жизни;
3) облегчения страданий пожилых, улучшения состояния, дополнения функций;
4) воздействия на окружающую среду, в том числе на социополитические процессы, по возможности сдерживания негативного влияния социальных, экономических и политических факторов на функционирование и благополучие пожилых;
5) улучшения способностей к самопомощи путем передачи необходимых знаний в области самонаблюдения для раннего выявления заболевания и применения приемов самопомощи.
Результаты геронтологического ухода заключаются в успешном управлении изменениями, наступающими в позднем периоде жизни, эмоциональном благополучии, обретении новых навыков и ролей, новых отношений и способностей, жизненных установок.
Современная реабилитация предупреждает опасность ухудшения здоровья, замедляет процесс резкого старения, поддерживает и стимулирует угасающие функции организма. Реабилитация изменяет психическое и физическое состояние, возрождает желание и волю к жизни, способствуя достижению престарелыми независимости в обществе. Своевременно и рационально проводимые реабилитационные мероприятия способны поддерживать функционирование организма на уровне, достаточном для достижения независимости в обществе.