Синдром старческой астении. Современные проблемы науки и образования Гериатрические синдромы презентация

06.06.2021

Население России человек старше 65 лет – более 15 млн. старше 60 лет – 28 млн одному гериатру придется работать с пожилых пациентов Основное бремя оказания помощи пожилым людям ложится на плечи врачей первичного звена

Гериатрия – смена парадигмы лечения Возраст-ассоциированные заболевания Особенности диагностики и лечения заболеваний Акцент на увеличение продолжительности лечения Лечение болезней Подход к лечению в целом очень схож с лечением болезней у пациентов среднего возраста Старческая астения Гериатрические синдромы Комплексная гериатрическая оценка Качество жизни и функционирование Длительное наблюдение и уход Акцент на социальную помощь Цель лечения-сохранение независимости

Основные причины формирования зависимости Возраст-ассоциированные заболевания Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания опорно-двигательной системы Болезнь Альцгеймера Сахарный диабет 2 типа Онкологические заболевания Гериатрические синдромы (более 60 синдромов) Снижение физических и функциональных возможностей Повышение риска падений Снижение когнитивных функций Депрессия Нарушение питания Недержание мочи Ухудшение состояния зубов и ротовой полости Нарушения слуха/зрения Остеопороз

Качество жизни пожилого человека В первую очередь обусловлено его независимостью от посторонней помощи Зависимость начинается, когда наступает слабость мышц, развивается страх падений, снижается скорость ходьбы, возникают когнитивные нарушения Количество заболеваний у пожилого человека, не влияет на его независимость! (Фролова Е.В., «Хрусталь»,2012)

Результаты внедрения гериатрического подхода Число посещений семейного врача в год - 11% (с 12,3 до 11,0 в год на пациента) (Press, Y., et al., Geriatr Gerontol Int Oct;12(4):725-32) Время госпитализации - на 10% (с 2,8 до 2,54 дней в году) (Stessman, J., et al.,. J Am Geriatr Soc, (5): p) Количества госпитализаций - на 18% (Landi, F., et al., (9): p) Институалирация - на 23% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51:1244-5) Смертность: - на 16,3% (Boult, C., et al., J Am Geriatr Soc, (5): p) - на 17% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51:)

Гериатрия – смена парадигмы преподавания Нозологический принцип Ориентация на болезнь, а не на пациента в целом Неумение общаться с пожилыми пациентами Отсутствие знаний и навыков в оценке состояния пожилого человека Минимальный акцент на социальные проблемы Синдромальный принцип Ориентация на функциональные возможности и качество жизни Цель-ориентированный подход Акцент на социальные проблемы

Результаты внедрения гериатрического подхода Стоимость (стационар на дому): экономия 3,5 тыс. $ в год на 1 пациента (741 пациент, 26 месяцев= 5,7 мил. $ экономии) Stessman, J., et al., Decreased hospital utilization by older adults attributable to a home hospitalization program. J Am Geriatr Soc, (5): p Стоимость (реабилитация на дому) экономия 5,5 тыс $ на пациента Press, Y- unpublished data Стоимость (ИВЛ на дому)экономия 56,0 тыс $ на пациента в год Press, Y- unpublished data

Гериатрия: основное содержание Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность, непреднамеренная потеря веса, сопровождающиеся снижением физической активности, функции многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, приводящие к развитию зависимости в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию и ухудшению прогноза Распрастраненность: старше 65 лет - 10% - 27% старше 85 лет - 45% Старческая астения - потенциально обратимое состояние

Frailty, или старческая астения, континуум старения СНИЖЕНИЕ ВЕСА Недоедание ИСТОЩЕНИЕ САРКОПЕНИЯ Снижение основного обмена Снижение Физической активности МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ Снижение VO2/ энергии СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ Нарушение баланса ПАДЕНИЯ травмы Иммобилирация ИНВАЛИДНОСТЬ ЗАВИСИМОСТЬ

Пациенты старше 60 лет «Крепкие»«Хрупкие» Участковый терапевт Стандартные профилактические и лечебно- диагностические мероприятия. Гериатр Комплекс ная гериатрическая оценка Комплекс мер, направленных на улучшение состояние Реабилитация Мониторинг результатов Связь с социальными службами Патронаж Работа с родственниками Связь со службой «тревожной кнопки»

Что должен знать врач первичного звена? 1. Оценить возрастные изменения органов и систем 2. Учитывать особенности течения и лечения заболеваний у пациентов пожилого возраста 2. Выявить хрупкость, синдром старческой астении и гериатрические синдромы 3. Определить показания для консультации гериатра 4. Правильно «прочитать» заключение гериатра. Принять активное участие в выполнении индивидуального плана лечения, составленного гериатрической командой

Задачи гериатрического консультирования 1. Выявление хрупких пациентов (скрининг) 2. Оценка состояние здоровья хрупких пациентов (комплексная гериатрическая оценка - КГО) 3. Анализ гериатрических проблем 4. Выделение приоритетного заболевания/синдрома 5. Создание индивидуального комплексного плана ведения пациента: диета, физические упражнения, компенсация дефицита функционирования (очки, слуховой аппарат, зубные протезы, костыли, коляски и т/д/), лекарственная терапия 6. Органирация социальной поддержки

Комплексная гериатрическая оценка Показатели физического здоровья Оценка функционального статуса (активность в повседневной жизни, инструментальная активность в повседневной жизни, качество жизни, мобильность, риск падений) Показатели психического здоровья (когнитивный статус и эмоциональное состояние) Социально-экономические факторы 21

Индивидульный план Предупреждение и лечение остеопороза Социальная адаптация Органирация помощи в передвижении Коррекция зрения и слуха Профилактика падений Программа коррекции питания Программа профилактики и лечения депрессии и деменции Физическая реабилитация Оптимальный комплекс ЛС Патронаж на дому Институали- рация Протезирование зубов Обустройство дома

УДК 616.89

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

С.Г. ГОРЕЛИК1 А.Н. ИЛЬНИЦКИЙ2 Я.В. ЖУРАВЛЕВА3 К.В. ПЕРЕЛЫГИН4 Г.И. ГУРКО4

1jГородская клиническая больница №1, г. Белгород

2)Полоцкий государственный университет, г. Новополоцк,

Беларусь

3) Белгородский государственный национальный исследовательский университет

4)Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

e-mail: [email protected]

В настоящее время, по современным представлениям, можно выделить три значимых группы синдромов в гериатрической практике. К ним относятся соматические, которые включают в себя синдром мальнутриции, пролежни, недержание мочи и кала, падения и нарушения ходьбы, головокружение и атаксию, болевой синдром, нарушения слуха и зрения, потерю сознания; психические: деменция, депрессия, делирий, нарушения поведения и адаптации; а также социальные: утрата самообслуживания, зависимость от помощи других, социальная изоляция, подверженность насилию, нарушение семейных связей.

В данной статье рассмотрена группа соматических синдромов, первым из которых выделен синдром недостаточности питания - синдром мальнутриции -патологическое состояние, причиной которого является недостаточный объем и калораж принимаемой пищи, приводящие к низким значениям индекса массы тела. Данный синдром характеризуется гипохолестеринемией, гипоальбуминемией, уменьшением размера талии/бедер. Распространенность его до 20% у лиц в возрасте старше 6о лет, если нет сопутствующей патологии, а при полиморбидных состояниях -20 - 40%, причем у половины пациентов в тяжелой степени. Основными причинами являются: дефицит поступления полноценных продуктов, недостаточное поступление белков при удовлетворительном калораже и отдельных веществ (витамины), а также крайняя форма мальнутриции (при различной патологии, например, раке), полипрагмазия, тиреотоксикоз и сенильная анорексия.

Существует классификация, в которой выделяют три степени, в зависимости от индекса массы тела. При легкой степени индекс массы тела (ИМТ) больше 18 - 20 кг/т, наблюдается отсутствие соматических и функциональных нарушений, вес не менее 80% от нормального; а также снижение веса на 10% не менее чем за 6 месяцев.

В статье изложены данные о клинических синдромах, наиболее часто встречающихся в повседневной практике врача у лиц пожилого и старческого возраста. Основными из них являются соматические, которые включают в себя синдром мальнутриции, пролежни, недержание мочи и кала, падения и нарушения ходьбы, головокружение и атаксию, болевой синдром, нарушения слуха и зрения, потерю сознания; психические: деменция, депрессия, делирий, нарушения поведения и адаптации; а также социальные: утрата самообслуживания, зависимость от помощи других, социальная изоляция, подверженность насилию, нарушение семейных связей. В данной статье рассмотрена группа соматических синдромов.

Ключевые слова: клинические синдромы, соматический синдром, лица пожилого и старческого возраста.

При средней тяжести ИМТ равен 16 - 18 кг/т, в то же время вес в пределах 70 - 80% от нормального. При тяжелой степени ИМТ менее 16 кг/т, отмечается атрофия подкожной жировой клетчатки и медленное заживление ран, пациента беспокоит выраженная слабость. Лечение данной патологии представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию калоража, который высчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта.

Основной обмен рассчитывается: для мужчин 66 + + - , а для женщин 655 + + - .

Данные, полученные по этой формуле, являются «золотым стандартом». В лечении также используют фармакологическую стимуляцию аппетита: мегестрола ацетат в дозе до 800 мг в сутки и антидепрессант миртазапин до 30 мг в сутки.

Следующим синдромом, который следует выделить, являются пролежни. Они являются результатом ишемического поражения тканей в местах длительного давления, причем у лиц пожилого возраста их образование происходит в течение нескольких дней. В данной патологии имеет место огромное количество факторов риска, из которых основными являются мальнутриция, длительная иммобилизация, неврологический дефицит, контрактуры, недержание мочи и кала, сахарный диабет, деменция, инфекционная патология, нарушения периферического кровообращения и применение медикаментов (глюкокортикоиды, цитостатики и пр.) По статистике 70% всех случаев пролежней встречается в возрасте старше 70 лет. По степени тяжести пролежни разделяют на шесть стадий: I стадия - эритематозная, можно достичь быстрого обратного развития; стадия 2 - поверхностной ульцерации, поражены эпидермис и дерма; стадия 3 - некротическая, сухой некроз, но в пределах кожи; стадия 4 - некротические изменения затрагивают не только кожу, но и более глубокие структуры.

Лечение складывается в зависимости от вышеперечисленных стадий. Так, при 1 стадии применяют коллоидные мази; в стадиях 2 - 3 для ускорения эпителизации используют гидроколоиды и полиуретаны; при инфицировании - антисептики; при формировании грануляций - полиуретаны, гидроколоиды, альгинаты, гидрогели; при некрозе - гидрогели, а при 3 - 4 стадиях только хирургическое лечение. Несмотря на возможность лечения пролежней, важным является их профилактика, которая включает в себя периодическое уменьшение давления на выступающие участки кожи -не менее чем на 15 секунд каждые 10 минут. При этом обязательным является изменение положения не реже каждых 2 часов, применение специальных противопролежневых матрасов и контроль физиологических констант -артериального давления, достаточный прием жидкости, лечение анемии, нутрициальная поддержка.

Не менее важным является синдром недержания мочи. В нем выделяют стрессовое недержание, характеризующееся недостаточностью сфинктера; ургентное недержание - это императивные позывы на мочеиспускание в течение дня; смешанные формы, а также рефлекторное недержание, которое является причиной дисфункции центральной нервной системы; функциональное недержание (делирий, нарушения адаптации при госпитализации); фармакологическое недержание (прием антихолинергических препаратов, гипнотиков, диуретиков, альфа-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов). Лечение данной патологии начинается с нормализации питьевого режима, применения абсорбционных материалов и поведенческой терапии, включающей в себя приучение к частому мочеиспусканию. Иногда прибегают к фармакотерапии. Препаратами выбора являются селективные спазмолитики (детрузитол, смазмекс); трициклические антидепрессанты;

холиномиметики (неостигмин); альфа-симпатолитики (мидодрин); ингибиторы 5-альфа-редуктазы (дутастерид, финастерид). При несостоятельности терапии прибегают к хирургическому методу лечения.

Следующим клиническим синдромом являются падения, которые

характеризуются неосознанным изменением положения тела. Падения могут сопровождаться травмами и чаще встречаются в возрасте 65 - 69 лет. В настоящее время выделяют огромное количество причин, приводящих к данному синдрому. Во-первых, кардиоваскулярная патология: синкопы, ортостатическая гипотензия,

вертебробазилярные инсульты, гиперчувствительность каротидного синуса. Во-вторых, неврологическая патология и психиатрические болезни: болезнь Паркинсона, периферическая нейропатия, деменция, депрессия. В-третьих, нарушения зрения: близорукость, катаракта, глаукома, макулярная дегенерация, патология полей зрения. К факторам риска относят: возраст, когнитивные нарушения, прием некоторых медикаментов (бензодиазепины, гипнотики, миорелаксанты, антигипертензивные, антигистаминные, опиоиды, дигоксин, периферические вазодилататоры).

Как было сказано выше, падения сопровождаются травмами не менее чем в 50 % случаев. Падения вне зависимости от причины, их вызвавшей, сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто - проксимальных отделов бедренной, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые повреждения мягких тканей и головы. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта.

Во избежание падений важным мероприятием является профилактика, в которой используется применение технических средств, таких как трость, палочка, коляски. Также не стоит забывать об отмене препаратов, способных вызывать головокружение или потерю сознания. Эти два синдрома являются основными причинами падений. Факторы, вызывающие потерю сознания, это изменение положения тела (из положения лежа или сидя резкий переход в вертикальную позицию - постуральная гипотензия); лекарственные препараты, воздействующие на артериальное давление; заболевания сосудов ног у пожилых людей; обезвоживание; сахарный диабет; болезнь Паркинсона.

Наиболее часто встречаемые обмороки - например, ортостатический обморок -возникают при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, когда сердечно-сосудистая система не успевает перестроиться для полноценного обеспечения головного мозга. Особенно выражен при одновременном приеме бета-блокаторов, диуретиков, нитратов, так широко используемых пациентами в пожилом и старческом возрасте. Беттолепсия - это обморок, возникающий на фоне хронических заболеваний легких. Он обусловлен тем, что во время затяжных приступов кашля в грудной полости значительно повышается давление и венозный отток крови из полости черепа значительно затрудняется. Вазодепрессорный обморок - чаще бывает у детей, обычно возникает при переутомлении, недосыпании, эмоциональном напряжении, длительном пребывании в душном помещении. Судорожный обморок характеризуется присоединением к стандартной клинической картине обморока судорог (общих, генерализованных или единичных подергиваний отдельных мышц). Почти каждая гипоксия мозга (недостаток кислорода), продолжающаяся более 20-30 секунд, может привести к появлению подобных симптомов.

Серия Медицина. Фармация. 2011. № 22 (117). Выпуск 16/1

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса - протекает по типу простого или, реже, судорожного обморока. Обусловлен гиперактивностью каротидного рефлекса (с каротидных синусов, расположенных на передне-боковых поверхностях шеи), что и вызывает внезапно возникающую брадикардию, кратковременную остановку сердца или аритмию. Дроп-атаки - это неожиданные, внезапные падения больных. При этом практически никогда не бывает потери сознания, хотя могут быть головокружения, резкая слабость. Данный вид потери сознания обычно наблюдаются у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, осложненного развитием вертебро-базиллярной недостаточности.

И последние клинические синдромы, которые следует выделить, - это нарушение слуха и зрения. В пожилом возрасте нарушение слуха занимает 4-е место по распространенности после артроза, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности. Причем в возрасте старше 60 лет страдает 30%

пациентов, а старше 75 лет - более 35%.

По классификации выделяют сенсоневральные нарушения, возникающие по таким причинам, как пресбиакузии, за счет дегенеративных изменений ЦНС и слухового аппарата, инфекционных поражений слухового нерва, неврином, болезни Меньера, травм, приема медикаментов (аминогликозидов, фуросемида). Также существуют проводниковые нарушения слуха - нарушение проведения звука ко внутреннему уху: отосклероз, ревматоидный артрит, нарушения слуха на уровне центральной нервной системы: деменция, нейродегенеративные процессы. В

настоящее время разработано большое количество методов профилактики, улучшающих качество жизни пациентов. Чаще всего применяют слуховые аппараты разного типа, специальные телефоны, наушники - во время просмотра телевизора и установку кохлеарного импланта. У пожилых людей нарушение слуха в 97% сочетается с патологией зрения. Основными причинами, вызывающими синдром нарушения зрения, являются острые нарушения мозгового кровообращения, приступ глаукомы, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушения рефракции, катаракта, макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, открытоугольная глаукома. В зависимости от этиологии возникновения синдрома назначаются различные методы лечения. Так, при катаракте применяют хирургическое лечение, а при диабетической ретинопатии -контроль гликемии, лазеротерапию. Открытоугольная глаукома лечится с помощью лазерной трабекулопластики и лазерной иридотомии.

Сочетание у пожилого больного различных соматических, психических и социальных синдромов вызывает синдром взаимного отягощения, оказывающий влияние на качество жизни, затрудняющий своевременную и правильную диагностику различных заболеваний вследствие невозможности проведения полноценного обследования и, главное, влияющий на выбор адекватного лечения. При этом стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, что приводит к запоздалому началу лечения, неблагоприятно отражается на исходе болезни и служит причиной высокой смертности. Трудности диагностики острой хирургической патологии порой связаны еще и с тем, что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами. Поэтому важным является своевременное выявление хирургических заболеваний у лиц пожилого и преклонного возраста и их плановое оздоровление.

Литература

1. Галкин Р.А. Хирургическиеболезнипожилых/ Р.А. Галкин [и др.]. - Самара: ГП

«Перспектива». - 1999. - 187 с.

2. Горшунова, Н.К. Геронтология и гериатрия в общей врачебной практике / Н.К.Горшунова, М.Н. Киндрас, Н.В.Медведев // учеб. пособие для врачей. - Курск: КГМУ, 2009. - 199 с.

3. Тейлор, Р.Б. Обморок / Р.Б. Тейлор // Трудный диагноз. - М. - 1992. - C. 199-213.

4. Kapoor,W.N. Syncope and hypotension // Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. / Ed. By Braunvald E. -Philadelphia. - 1996.

BASIC CLINICAL SYNDROMES IN GERIATRICS

S.G. GORELIK1 A.N. ILNITSKII2 YA.V. JURAVLOVA3 K.V. PERELYGIN4 G.I. GURKO4

1) Municipal hospital №l, Belgorod

2)Polotsk State University, Novopolotsk, Belorus

3)Belgorod National Research University

4)St.Petersburg Institute of Bioregulation

and Gerontology,

In article are stated about the clinical syndromes most often meeting in daily practice of the doctor at persons of elderly and senile age. The cores from them are somatic which include a syndrome malnutrition, decubituses, an incontience of urine and feces, falling and walking infringements, dizziness and an ataxy, a painful syndrome, a hearing disorder and sight, consciousness loss; the mental:demention, depression, behavior and adaptation infringements; and as the social: self-service loss, dependence on the help of others, social isolation, susceptibility to violence, infringement of family connections. In given article the group of somatic syndromes is considered.

Keywords: clinical syndromes, a somatic syndrome, persons elderly and senile age.

Синдром старческой астении (frailty) в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте. В данной статье представлены данные изучения распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у 439 пациентов старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступивших и прооперированных в хирургических отделениях городских больниц. Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Доказано, что у пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом – до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде). Также наблюдается отрицательная динамика гериатрического статуса у пациентов как пожилого, так и старческого возраста после оперативного лечения. Диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

специализированный гериатрический осмотр

пациенты старших возрастных групп

гериатрические синдромы

синдром старческой астении

1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. – 2008. – Вып. 4. – С. 30–34.

2. Пассери М. Обучение в области гериатрии: проблема, которая интересует всю Европу // Гериатрия в лекциях: архив журнала «Клиническая геронтология» 2001–2004 гг. / ред. П.А. Воробьев. – М., 2005. – Т. 2. – С. 451–455.

3. Akner G. Geriatrie medicine in Sweden: a study of the organisation, staffing and care production in 2000-2001 // Age and Ageing. – 2004. – Vol. 33, № 4. – P. 338–341.

4. Biein B. An older person as a subject of comprehensive geriatric approach // Rocz. Akad. Med. Bialymst. – 2005. – Vol. 50. – Р. 189–192.

5. Espinoza S. Frailty in older adults: insights and interventions / S. Espinoza, J.D. Walston // Clev. Clinic. J. of Medic. – 2005. – Vol. 72, № 12. – Р. 1105–1112.

6. Folstein M.F. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. of psychiatric research. – 1975. – Vol. 12, № 3. – P. 189–98.

7. Fedarko N. The biology of aging and frailty // Clin. Geriatr. Med. – 2011. – Vol. 27, № 1. – Р. 27–37.

8. Geriatric syndromes in older surgical patients: a literature review / P.J. Mcrae, A.M. Mudge, N.M. Peel // J. of Frailty and Aging. – 2013. – Vol. 2, № 4. – Р. 205–210.

9. Mjelde-Mossey L.A. Social work’s partnership in community-based stroke prevention for older adults: a collaborative model // Soc. Work Health Care. – 2005. – Vol. 42, № 2. – Р. 57–71.

10. Geriatricke syndromy a geriatricky pacient / Z. Kalvach, Z. Zadak, R. Jirak . – Praga: Grada, 2008. – 336 р.

11. Gurina N.A. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal»: study / N.A. Gurina, E.V. Frolova, J.M. Degryse // J. Americ. Geriatric. Society. – 2011. – Vol. 59, № 6. – Р. 980 – 988.

12. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) : review of the Literature // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 466–487.

13. Judith S.P. Frailty in the older surgical patient: a review / S.P. Judith, D. Harari, J.K. Dhesi // Age and Ageing. – 2012. – Vol. 41. – P. 142–147.

14. Lawton M.P. Dimensions of affective experience in three age groups / M.P. Lawton, M.H. Kleban, D. Rajagopal, J. Dean // Psychology and Aging. – 1992. – Vol. 7. – P. 171–184.

15. Machoney F. Functional evaluation: the Barthel Index / F. Machoney, D. Barthel // Md. State Med. J. – 1965. – Vol. 14. – P. 61–65.

16. Overview of the MNA - Its History and Challenges / B. Vellas, H. Villars, G. Abellan // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 456–465.

17. Rockwood K. Frailty in relation to the accumulation of deficits / K. Rockwood, A. Mitnitski // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2007. – Vol. 62. – P. 722–727.

18. Tinetti M. Identifying mobility dysfunctions in eldery patients / M. Tinetti, S. Ginter // JAMA. – 1988. – Vol. 259. – P. 1058.

19. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care / L.P. Fried, L. Ferrucci, J. Darer, J.D. // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2004. – Vol. 59, № (3). – Р. 255–263.

Как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, повышается абсолютное число больных, страдающих хирургическими заболеваниями, что привело к увеличению объема гериатрической хирургической помощи . Важнейшей задачей гериатрической хирургии в настоящее время является дальнейшая разработка современных методов диагностики, лечения и послеоперационного ведения хирургических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с использованием специфических методов, используемых в гериатрии, учитывающих не только особенности клинической картины хирургического заболевания на фоне множественной сопутствующей патологии, но и морфофункциональные изменения органов и тканей, характерных для лиц данной возрастной группы. Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов . Поэтому синдром старческой астении в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте .

Гериатрические синдромы, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, являются общими для возрастных пациентов терапевтического и хирургического профиля. Особенностью течения синдрома старческой астении у пациентов хирургического профиля является усугубление и появление новых гериатрических синдромов вследствие перенесенного наркоза, оперативного лечения и необходимости соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима. Поэтому синдром старческой астении в хирургии в большей степени ассоциируется с уходом за больными. Такая интерпретация синдрома старческой астении еще раз подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациенту пожилого и старческого возраста. Оказание медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении включается в себя ряд моментов. На первом месте находится организация диспансерного наблюдения за такими пациентами, разработка плана диспансеризации с целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений синдрома старческой астении, подключение к осуществлению ухода не только медицинского персонала, но и социальных работников .

Цель : изучить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству

Материалы и методы. Объектом исследования были пациенты старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступившие и прооперированные в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа - 274 пациентов пожилого возраста (в возрасте от 60 до 74 лет), из них 110 мужчин и 164 женщины. 2 группа - 165 пациентов старческого возраста (в возрасте от 75 до 89 лет), из них 76 мужчин, 89 женщин. Все пациенты осмотрены до оперативного лечения (оценка до или во время поступления), в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) и через 1 год после оперативного лечения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 60 до 89 лет, наличие хирургической патологии как основного заболевания. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни.

1 часть. Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу Functional mobility assessment in elderly patients .

2 часть. Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей .

3 часть. Оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника Mini-mental state examination .

4 часть. Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику Philadelphia geriatric morale scale .

5 часть. Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела .

Статистическая обработка. При статистическом анализе материала был выполнен расчет экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента (t≥2, р<0.05). Математико-статистическая обработка была выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 7.0.

Результаты исследования

Сравнительный анализ распространенности синдрома старческой астении у пациентов с хирургической патологией показал следующее. Среди пациентов пожилого возраста встречаемость синдрома старческой астении до оперативного лечения составила 26.5+0.2% на 100 пациентов, среди пациентов старческого - 65.6+0.1% (р<0.05). После оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении у пациентов пожилого возраста с 26.5+0.2% до 51.0+0.8% (р<0.05), достоверного увеличения синдрома старческой астении через 1 год после оперативного лечения не выявлено (52.9+0.6%). Среди пациентов старческого возраста после оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении с 65.6+0.1% (до операции) до 79.8+0.9% после оперативного лечения и до 84.6+0.9% через 1 год после оперативного лечения (p<0.05) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста.

У пациентов пожилого возраста после операции было достоверно отмечено увеличение встречаемости ССА легкой, умеренной, выраженной и терминальной степени (26.2+0.4%, 13.1+0.3%, 4.8+0.2% и 6.9+0.2% соответственно, p<0.05). Через 1 год после оперативного лечения у пациентов пожилого возраста было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА легкой, умеренной и выраженной степени тяжести (27.6+0.5%, 14.9+0.4% и 8.1+0,3% соответственно, p<0.05) и уменьшение ССА терминальной степени тяжести (2.3+0.2%, p<0.05).

У пациентов старческого возраста было достоверно отмечено увеличение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА после оперативного лечения (26.9+0.5% и 24.7+0.5% соответственно, p<0.05) и уменьшение встречаемости умеренной и выраженной степени тяжести ССА (12.4+0.4% и 15.7+0.4% соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции было достоверно отмечено уменьшение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 15.4+0.6% соответственно, p<0.05) и увеличение умеренной и выраженной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 33.3+0.7% соответственно, p<0.05) (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости старческой астении (в расчете на 100 прооперированных пациентов, %) у пациентов старших возрастных групп

Состояние здоровья пациентов	Пожилой возраст			Старческий возраст
Состояние здоровья пациентов	до операции	после операции	через 1 год	до операции	операции	через 1 год
Хорошее здоровье
Преастения
Синдром старческой астении легкой степени
Синдром старческой астении умеренной степени
Синдром старческой астении выраженной степени
Синдром старческой астении терминальной степени

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Динамика гериатрического статуса у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля

Наше исследование доказало, что параметры устойчивости у пациентов старческого возраста значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и через год после операции (23.9+0.5 и 26.9+0.6; 21.8+0.6 и 26.1+0.5; 13.11+0.5 и 20.9+0.4 соответственно, p<0.05) (таблица 2).

Таблица 2

Суммарные баллы изучаемых показателей

Параметры	Пожилой возраст		Старческий возраст
Параметры	до операции	после операции	до операции	после операции	через 1 год
Параметры устойчивости
Параметры ходьбы
Синдром мальнутриции
Когнитивные нарушения
Моральный статус
Независимость в повседневной жизни

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Параметры ходьбы у пациентов старческого возраста также значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста (14.2+0.4 и 19.6+0.5; 13.2+0.6 и 17.5+0.4; 10.6+0.5 и 17.4+0.4 соответственно, p<0.05).

При этом параметры устойчивости, ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста через год после операции меньше показателей параметров устойчивости и ходьбы этих же пациентов до операции (p<0.05).

У пациентов старческого возраста до оперативного лечения, а также в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции достоверно имелся повышенный риск развития синдрома мальнутриции (15.8+0.6; 14.4+0.5; 13.9+0.6 соответственно, p<0.05). У пациентов пожилого возраста достоверно увеличился риск развития синдрома мальнутриции в раннем послеоперационном периоде (20.5+0.7; 15.9+0.4; p<0.05). Достоверной разницы суммарных баллов риска развития синдрома мальнутриции у пациентов пожилого возраста после оперативного лечения и через 1 год после оперативного лечения не отмечено.

У пациентов как пожилого, так и старческого возраста было достоверно отмечено ухудшение показателей когнитивной сферы после оперативного лечения (29.3+0.7 и 26.0+0.5 до операции; 25.0+0.7 и 21.1+0.6 после операции, p<0.05) и незначительное улучшение данных показателей через 1 год после оперативного лечения (26.7+0.5 и 22.0+0.6 соответственно, p<0.05). При этом когнитивные способности пациентов старческого возраста до операции, после оперативного лечения и через 1 год после операции хуже показателей пациентов пожилого возраста (p<0.05).

У пациентов старческого возраста моральное состояние после операции характеризовалось более высокими показателями по сравнению с пациентами пожилого возраста, показывающими наименьшую удовлетворенность жизнью (34.1+0.5 и 39.5+0.7 соответственно, p<0.05).

После оперативного лечения пациенты старческого возраста достоверно больше нуждались в посторонней помощи в повседневной жизни (88.3+0.5 и 86.2+0.5 соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции зависимость в повседневной жизни у лиц старческого возраста еще больше увеличилась, что указывает, вероятнее всего, на потребность пациентов именно старческого возраста не только в медицинской, но и в социальной помощи, и, следовательно, требует особого пристального внимания.

Обсуждение

Мы хотим отметить ограничения нашего исследования.

В исследования были включены только проспективные исследования.

В исследования включены пациенты, поступившие и в плановом и в экстренном порядке без разделения пациентов по группам в зависимости от порядка поступления, что могло затруднить прямое сравнение пациентов. Ургентные пациенты, кроме острой хирургической патологии, страдают множественной сопутствующей патологией в стадии суб- или декомпенсации, что влияет на частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода.

Исключение пациентов с выраженными когнитивными нарушениями могло привести к недооценке реального риска развития и прогрессирования гериатрических синдромов у возрастных хирургических пациентов, проходящих лечение в хирургических отделениях многопрофильных больниц.

Появление современных средств анестезиологического пособия и совершенствование, внедрение и распространение новых малоинвазивных методик хирургического лечения, общий смысл которых сводится к максимальному снижению хирургической травмы, расширило границы гериатрической хирургии, так как общая переносимость операции во многом определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Результаты лечения больных старших возрастных групп с хирургическими заболеваниями заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на улучшение диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов хирургического лечения и обезболивания, процент осложнений раннего и позднего послеоперационного периода и летальность в этой возрастной группе продолжают оставаться высокими. Так как хирургическая операция, полиморбидность приводят к развитию или прогрессированию синдрома старческой астении, что влияет на реабилитационный процесс и утяжеляет течение послеоперационного периода. Поэтому основной задачей современной гериатрии является предупреждение наступления синдрома старческой астении, а при развитии синдрома - подключение мер медицинского и социального плана с целью максимально возможной социализации гериатрического пациента .

Возрастающее количество гериатрических пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, наличие у них гериатрических синдромов, а также возможное влияние синдрома старческой астении на исход хирургического лечения, недостаточно изучены. Поэтому будущие исследования должны быть направлены на разработку и внедрение медико-социальной реабилитации хирургических пациентов старших возрастных групп на основе результатов специализированного гериатрического осмотра и определения гериатрических синдромов у хирургических пациентов.

Выводы

У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом - до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде), с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%.

Отрицательная динамика гериатрического статуса наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста после оперативного лечения, заключающаяся в нарастании нарушений устойчивости (на 22,3% у пациентов пожилого возраста и на 45,2% у пациентов старческого возраста), походки (на 11,2% и на 25,4% соответственно), когнитивной сферы (на 8,9% и на 12,1% соответственно), недостаточности питания (на 25,4% и на 12,2% соответственно), ухудшении морального статуса (на 9,4% и на 13,9% соответственно) и увеличении зависимости в повседневной жизни от посторонних лиц (на 7,9% и на 27,5% соответственно).

Результаты нашего исследования показали, что диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Рецензенты:

Осипова О.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии НИУ «БелГУ», г. Белгород;

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва.

Библиографическая ссылка

Горелик С.Г., Горелик С.Г. СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17283 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В последние десятилетия наблюдается тенденция демографического старения населения почти во всех регионах мира . Этот процесс получил название «демографическое старение», причиной которого являются длительные изменения в характере воспроизводства населения . «Старение» общества носит не временный характер, и возрастная структура населения уже никогда не станет прежней .

Особенно велико пожилое население в странах Западной Европы и Японии, где доля людей данной категории за последние 50 лет увеличилась с 10 до 20% от общей численности населения. Считается, что только за одно столетие удельный вес пожилого населения увеличится в 4 раза . В России процесс старения протекает не столь стремительно, но все же за последние 50 лет (с 1960 по 2010 годы) удельный вес лиц 60 лет и старше увеличился с 9,0 до 19,0%, а к 2030 году приблизится к 28% , что ставит сложные задачи перед государством, обществом и всеми основными сферами его жизнедеятельности .

В связи с этим возрос интерес исследователей к различным аспектам здоровья лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерно наличие определенных особенностей в функционировании органов и систем - гериатрических синдромов: соматических, психических и социальных . Гериатрические синдромы закономерно приводят к так называемому старческому одряхлению или старческой астении, распространенность которой, например, в России после 65 лет составляет около 85% . Это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, отрицательно влияет на качество жизни .

Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Одной из причин инвалидности и слепоты по поводу глазных заболеваний является глаукома. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы . В России глаукома стала причиной инвалидности в 28% случаев от всей глазной патологии, 150 тыс. человек являются инвалидами по зрению вследствие глаукомы и 66 тыс. человек из них практически слепые . В литературе есть указания на наличие геронтологических синдромов в терапевтической и хирургической сфере . В офтальмологии эта проблема изучена недостаточно.

Цель

Изучение распространенности гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в разных возрастных группах.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 366 пациентов с ПОУГ I-IV стадий, проживающих в Алтайском крае и проходящих лечение в Краевой офтальмологической больнице. Были сформированы 3 группы: 1-я группа - 104 больных среднего возраста (45-59 лет), из них 42,3% (44) мужчин и 57,7% (60) женщин); 2-я группа - 164 человека пожилого возраста (60-74 лет), из них 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин; 3-я группа - 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) - 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин. Для анализа гериатрических синдромов в зависимости от стадии заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа имела I и II стадии и их сочетание (253 человека), 2-я группа -III и IV стадии и их сочетание (113 человек).

Для исследования гериатрических синдромов мы использовали методику специализированного гериатрического осмотра, который включает в себя несколько частей . Первая часть - выявление степени способности к передвижению, для чего мы применяли шкалу «Оценка двигательной активности у пожилых». Вторая часть специализированного гериатрического осмотра - выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). Для этого мы применяли опросник «Mini Nutritional Аssessment» (MNA). Третья часть - оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест мини-ментал или Mini-mental state examination), являющегося методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. Четвертая часть - оценка морального состояния пациента по опроснику «Philadelphia geriatric morale scale», позволяющего определить наличие у пожилых и старых людей удовлетворения собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, внутреннего примирения с неизбежным, например, с тем фактом, что они состарились. Пятая часть - оценка степени независимости в повседневной жизни от посторонней помощи по шкале Бартела.

Для статистической обработки результатов исследования была применена программа «Excel 2010» с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05). Был использован также линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и определением достоверности.

Результаты и обсуждение

Начальное образование имели 8,5% пациентов, среднее - 40,4%, среднее специальное - 17,2%, высшее - 33,9%. Длительность нахождения на диспансерном наблюдении по поводу глаукомы: 1 год - 5 лет - 20,2%, 5-10 лет - 48,1% и свыше 10 лет - 31,7%.

Начальная стадия ПОУГ выявлена в 6,2% (45) глаз, развитая - в 62,7% (454), далеко зашедшая - в 18,8% (136) и терминальная - в 12,3% (89).

При изучении распространенности гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ по возрастным группам выявлено, что с увеличением возраста наблюдалось существенное увеличение нарушений параметров устойчивости: легкой степени - с 16,3% у пациентов среднего возраста до 23,2% - в пожилом и 75,5% - в старческом возрасте; умеренной степени - с 3,8% в среднем возрасте до 12,8% - в пожилом и 32,7% - в старческом возрасте; появление значительных нарушений параметров устойчивости в пожилом (9,8%) и старческом возрасте (16,3%). Аналогичные изменения имелись и в параметрах нарушения ходьбы (табл. 1). Таким образом, легкая степень нарушения двигательной активности имелась у 26,9% пациентов среднего возраста, 34,1% пожилого и 64,3% пациентов старческого возраста. Умеренная степень нарушения общей двигательной активности наблюдалась у 5,8% пациентов среднего возраста, 23,8% пожилого и 50,0% пациентов старческого возраста. Значительная степень нарушений общей двигательной активности выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (14,6 и 23,5% соответственно) (различия достоверны, p<0,05).

Также изучена характеристика общей двигательной активности в группах в зависимости от стадии заболевания. В 1-й группе пациентов преобладала легкая степень нарушения общей двигательной активности (53,4±3,14), тогда как во 2-й группе - умеренная и значительная степени (47,8±4,69 и 41,6±4,63 соответственно).

При оценке риска развития синдрома мальнутриции у пациентов с глаукомой значимой разницы между возрастными группами обнаружено не было, но каждый третий больной имел риск развития данного синдрома. Достоверное увеличение распространенности синдрома мальнутриции было отмечено у пациентов пожилого и старческого возраста (39,0% и 28,6% соответственно) и у пациентов 2-й группы с продвинутыми стадиями заболевания.

При оценке когнитивных нарушений у пациентов различных возрастных групп отмечено достоверное уменьшение пациентов с их отсутствием с увеличением возраста. Легкие когнитивные расстройства выявлены у 13,5% пациентов среднего возраста, у 39,0% пожилого и 62,2% старческого возраста, умеренные - у 1,9, 8,5 и 18,4% соответственно, тогда как тяжелых нарушений не было обнаружено вовсе (возможно, в связи с наличием противопоказаний к госпитализации). При этом данные способности в старческом возрасте значимо отличались от таковых у пациентов среднего и пожилого. С развитием когнитивных расстройств у пациентов старших возрастных групп связан ряд проблем, подлежащих решению, в том числе затруднение в самообслуживании и зависимость от посторонней помощи. Это обуславливает необходимость участия других людей в процессе оказания медицинской помощи, в частности, необходимо обучение родственников пациентов навыкам оптимального ухода с формированием адекватного понимания ситуации. Пациенты с когнитивной недостаточностью не способны в полной мере выполнять рекомендации врача по лечению, что может привести к прогрессированию заболевания. Во всех случаях существенно снижается качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайших родственников .

При анализе когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания выявлено, что достоверных различий при легких и умеренных нарушениях не было.

При изучении морального состояния пациентов получены следующие результаты: удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста (51,0%) была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста (79,8 и 65,9% соответственно). Неудовлетворенность была отмечена только у пациентов пожилого и старческого возраста (2,4 и 2,0% соответственно), у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста были получены удовлетворительные результаты (20,2; 26,8 и 40,8% соответственно). При анализе морального состояния пациентов с глаукомой в зависимости от стадии получены следующие результаты: пациенты 1-й группы в 88,5% случаев отмечали хорошее состояние и в 6,3% - удовлетворительное, значительная часть пациентов 2-й группы отметили только удовлетворительное состояние (78,8%).

Уровень независимости в повседневной жизни у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов 2-й группы был существенно выше, по сравнению с пациентами среднего возраста и 1-й группы.

Нами установлена умеренная степень прямой корреляции между возрастом и общей двигательной активностью, средняя степень прямой корреляции - между возрастом и когнитивными нарушениями, уровнем зависимости в повседневной жизни, обратной корреляции - между возрастом и моральным состоянием; высокая обратная корреляция между образованием и когнитивными нарушениями и умеренная - между образованием, моральным состоянием и уровнем зависимости в повседневной жизни (табл. 2).

Выводы

1. Использование методов специализированного гериатрического осмотра позволило выявить, что, несмотря на сопоставимость офтальмологических изменений при первичной открытоугольной глаукоме у лиц разных возрастных групп, общее состояние пациентов пожилого и старческого возраста характеризовалось специфическими признаками, которые могут оказывать негативное влияние на приверженность пациентов к лечению, снижая качество их жизни.

2. При исследовании распространенности гериатрических синдромов у пациентов с глаукомой в зависимости от возраста выявлены когнитивные нарушения различной степени выраженности, общей двигательной активности, наличие синдрома мальнутриции преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучение морального состояния пациентов показало, что удовлетворенность жизнью у лиц старческого возраста существенно ниже в сравнении с пациентами среднего и пожилого возраста.

4. Оценка уровня независимости в повседневной жизни показала, что пациенты старческого возраста в большей степени нуждались в посторонней помощи.

5. Выявлена корреляция между возрастом и образованием пациентов с глаукомой разных возрастных групп с различными гериатрическими синдромами. Наличие последних диктует необходимость особого, индивидуального и комплексного подхода к тактике ведения и лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Abstract

The results of investigation of sample of 107 patients 60 years and older during one month are described. This sample was collected in geriatric outpatient departments. The prevalence of geriatric syndromes was assessed. The main geriatric syndromes revealed were high risk of falls, risk of malnutrition, depression and cognitive disorders. 67% of patients were frail. All geriatric syndromes caused high level of dependency. The geriatrician made recommendations for correction of main problems. All recommendations need to use multidisciplinary approach.

Актуальность

Старение ассоциируется с увеличением количества заболеваний и, как следствие, с полипрагмазией . Гериатры часто пользуются понятием «гериатрический синдром» (ГС). Первоначально ГС определяли как «периодически развивающиеся у людей пожилого возраста состояния, которые могут быть спровоцированы инсультом и часто связаны с последующим функциональным снижением» . Одно из последних определений ГС: «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода» .

Падения, когнитивные и эмоциональные нарушения, недостаточность питания, старческая астения относятся к гериатрическим синдромам с высокой медико-социальной значимостью. Обратимость этих синдромов вызывает интерес к их изучению, так как простые профилактические мероприятия позволяют сохранить независимость пациентов, в том числе при тяжелом течении заболеваний, несмотря на невозможность выздоровления и возврата к прежнему функциональному статусу .

При этом ни гериатрические синдромы, ни множественные заболевания не являются неотъемлемой составляющей старения. Такие понятия, как «активное долголетие» и «успешное старение», все шире используются в обществе при разработке стратегий действий, направленных на поддержание высокого качества жизни населения пожилого и старческого возраста. Выявление наиболее часто встречающихся синдромов необходимо для планирования дальнейшей работы, направленной на предупреждение преждевременного старения населения .

В связи с этим была поставлена цель — изучить структуру обращаемости и распространенность основных гериатрических синдромов у лиц старше 65 лет в практике врача-гериатра в районной поликлинике.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе городской поликлиники № 14 Выборгского района Санкт-Петербурга. Активная застройка и заселение обслуживаемой территории происходило в 1960-1980 гг., что сказалось на половозрастной структуре населения. Из 72 тыс. прикрепленного населения больше половины составляют пенсионеры. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению. В поликлинике работают два врача-гериатра (совместители) и медицинская сестра, также совместитель. В обязанности медсестры входит ведение документации (журналы и оформление статистических талонов, заполнение формы № 30), с пациентами она не контактирует. Дополнительного оборудования в кабинетах не предусмотрено, для диагностического поиска используется оборудование базового учреждения. В поликлинике есть дневной стационар на 25 коек, отделение восстановительного лечения с залом ЛФК и тренажерным залом, также в штате поликлиники есть психотерапевт. При необходимости гериатрические пациенты могут быть направлены в дневной стационар, барокамеру при Городском консультативно-диагностическом центре № 1 (он расположен недалеко от поликлиники), в гериатрическую больницу № 1, в реабилитационные отделения СПбГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения Выборгского района» (СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района») и/или в Центр Виктора Алексеева, где совет ветеранов Выборгского района оплачивает своим подопечным занятия физкультурой. Психотерапевтическую помощь, в том числе на дому, оказывают специалисты психоневрологического диспансера Выборгского района. В СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района» имеется девять отделений для поддержки пожилых граждан. В случае диагностики синдрома мальнутриции пациенты направляются в отделение дневного пребывания, где им предоставляется трехразовое горячее питание. При преобладании когнитивного синдрома пациентов направляют в социально-досуговые отделения. Там проводятся культурно-досуговые мероприятия: концерты, выставки, лекции, викторины, конкурсы, игры. В случае снижения способности к передвижению возможно направление в социально-реабилитационные отделения для занятий адаптивной физкультурой и скандинавской ходьбой.

Для исследования была организована сплошная выборка. С 19.12.17 по 19.01.18 данные скрининга вносили в базу данных. Фиксировали артериальное давление, пульс, количество принимаемых препаратов, намечали план ведения пациента.

Для выявления гериатрических синдромов выполняли следующие этапы гериатрической оценки :

оценка способности пациентов к передвижению;
определение характера питания;
оценка когнитивных способностей пациентов;
оценка эмоционального состояния пациентов;
оценка независимости в повседневной жизни.

Кроме того, всем пациентам проводили скрининг старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха».

Поскольку площадь кабинета гериатра не позволяет проводить тест «Встань и иди», снижения способности к передвижению выявляли с помощью нескольких простых проб. По каждому пункту пациенту присваивались баллы.

При входе в кабинет у пациента оценивали походку: не изменена — 0 баллов, есть хромота — 1 балл, передвигается с тростью — 2 балла.

При сборе анамнеза выясняли, были ли у пациента переломы: не было — 0 баллов, до 60 лет — 2 балла, после 60 лет — 1 балл.

Во время осмотра проводили пробу Ромберга, а затем, если возможно, пациенту предлагали выполнить тест оценки баланса в тандемном шаге: 10 секунд и более — норма, 0 баллов; меньше 10 секунд — 1 балл. Тест «Тандемный шаг» позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение.

Затем все баллы суммировали: оценка больше 3 баллов указывала, что способность к передвижению снижена, возможен высокий риск падений.

Вероятность нарушений питания выясняли с помощью нескольких скрининговых вопросов, обычно рекомендуемых для быстрой оценки характера питания: непроизвольная потеря массы тела и адекватность приема пищи за последний период, текущий индекс массы тела и тяжесть заболевания. Если результат составляет от 0 до 2 баллов, никаких действий не предпринимается, от 3 до 4 баллов — предполагается контроль, еженедельный осмотр и запись в график приема пищи, при результате 5 баллов — консультация специалиста .

Когнитивные способности оценивали с помощью опросника «Краткая оценка психического статуса» (Mini Mental State Examination, MMSE) . Ориентацию во времени и месте оценивали в процессе подписания информированного согласия: пациент должен написать фамилию, имя и отчество, дату рождения, свой адрес и указать дату подписания согласия. Там же пациент должен прочесть и выполнить инструкцию «Переверните страницу» и с другой стороны подписать согласие на обработку персональных данных. Пациент должен прочесть и переписать фразу «Претензий не имею». Оценку способности выполнять команды, предложенную в опроснике MMSE, мы проводим еще в ходе выполнения пробы Ромберга: встаньте спиной к стене, не касаясь стены, стопы — вместе. Это позволяет экономить время.

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью гериатрической шкалы депрессии — GDS-15 .

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха». Важно, что опросник валидизирован для российской популяции. Чаше всего применяли прямое анкетирование (вопросы задавал и оценивал врач). Название опросника «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа» подсказывает параметры, требующие оценки: В — вес, ЗР — зрение, С — Слух, Т — травмы, Н — настроение, П — память, М — моча, Х — ходьба. За каждый ответ «да» начисляется 1 балл. 3 балла — высоковероятен синдром старческой астении, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. 2 балла — вероятен синдром старческой астении («преастения»), консультация гериатра целесообразна. 0 баллов — нет синдрома старческой астении .

Результаты

В период с 19.12.17 по 19.01.18 осмотрено 107 обратившихся в поликлинику пациентов, 77 женщин и 30 мужчин, в возрасте от 65 до 92 лет.

Что служило поводом для обращения пациентов? Как они сами формулируют задачу и насколько запрос пациента соответствует выявленным проблемам?

Чаще всего пациенты идут за справкой, за рецептом, за направлением к специалистам и т. д. «Боль» и «кашель» — это две жалобы, которые занимают второе место в списке причин обращения к врачу (рис. 1). Возможно, это связано с сезоном года, поскольку исследование проводилось в декабре, а осенний и зимний периоды всегда характеризуются подъемом заболеваемости респираторной и опорно-двигательной патологией. Мужчин чаще, чем женщин, беспокоила одышка, а остальные жалобы женщины предъявляли чаще. Настораживает, что наши пациенты не приучены обращаться с профилактической целью: всего 9 % обращений касались вопросов профилактики. Сезон вакцинации к моменту сбора данных исследования был закончен, и основными обращениями профилактического характера были просьбы о назначении анализов (МНО, глюкоза, гемоглобин). Кроме того, приходили жители, приглашенные для диспансеризации.

Рис. 1. Структура поводов обращений к гериатру

Была проанализирована фармакологическая терапия, которую получают пациенты. Из числа обратившихся большинство постоянно принимают лекарственные препараты (рис. 2). В основном это гипотензивные средства. При этом только у 20 человек зафиксировано АД до 130/80 мм рт. ст.

Рис. 2. Количество препаратов, принимаемых пациентами гериатра

Оценка мобильности показала, что большая часть пациентов (77 %) входит в группу «неустойчивых» с высоким риском падений и нуждается в профилактических мероприятиях для предотвращения возможных переломов и повреждений. Невелика доля тех, кого можно отнести к «падающим», но это обусловлено тем, что они редко выходят из дома, особенно зимой, и не приходят на прием к врачу. Мужчины более мобильны, но их меньшинство. Мало «устойчивых» (23 %), но это можно объяснить сезонными особенностями обращаемости: зимой часто обостряются заболевания опорно-двигательной системы, и эти больные имеют высокий риск падений (табл. 1).

Таблица 1. Доли больных с различным риском падений

Скрининговый анализ характера питания по Ноттингемскому опроснику показал, что 23 % пациентов нуждаются в контроле массы тела и питания, так как находятся в зоне риска развития мальнутриции, а 7 % набрали больше 5 баллов и нуждались в углубленном тестировании по питанию. Следует заметить, что только одна пациентка пришла с жалобами на снижение массы тела. Это подтверждает необходимость скрининга характера питания у всех обратившихся, так как сами пожилые люди редко обращают внимание на снижение массы тела и не считают это поводом для обращения к врачу. Пациентов с ИМТ ниже 18 кг/м2 за время сбора материала зафиксировано не было. Больше всего из обратившихся было пациентов с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2), 57 % всех мужчин и 51 % обратившихся женщин. У 16 % женщин и 13 % мужчин было установлено повышение ИМТ до степени «ожирение I ст.», а у 6 % женщин и 3 % мужчин — ожирение II ст.

Нами также была проведена оценка когнитивного статуса пациентов, обратившихся на прием. Скрининг показал, что нормальные когнитивные способности сохранили только 14 % от всех обратившихся, у 30 % были отмечены умеренные когнитивные изменения, а у 33 % когнитивные нарушения, соответствующие деменции легкой степени. Деменция умеренной степени тяжести была выявлена у 23 % пациентов. Среди обратившихся за период сбора материала было два человека с тяжелой деменцией и два человека с делирием, но они были исключены из анализа, так как оценить остальные параметры их статуса было невозможно. Родственники больных с деменцией привели их для выписки рецепта на мемантин и для организации плановой госпитализации на отделение сестринского ухода с дальнейшим переводом в интернат. Родственники пациентов с делирием обратились в связи с необходимостью организации госпитализации.

Оценка эмоционального статуса пациентов показала, что у 30 % существует подозрение на депрессию и они нуждаются в углубленном консультировании специалиста. Вероятно, это потребует переоценки данных по когнитивному статусу, и, возможно, что показатели состояния питания также могут быть связаны с высокой долей депрессии в изученной популяции.

С помощью анкеты «Индекс Бартел» мы оценили зависимость пациентов от посторонней помощи. Полностью независимы были 7 % обратившихся, выраженная и умеренная зависимость установлена у 73 %. В основном на прием приходят пациенты с умеренной и легкой зависимостью. Женщины более адаптированы, но среди них чаще встречаются тяжелые пациенты, с выраженной зависимостью. Обычно они приходят в сопровождении родственников. Пациенты с полной зависимостью (индекс Бартел менее 20) на прием не приходят — это не мобильные пациенты, не покидающие пределы квартиры, и сведения о них не вошли в данную работу.

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха» (рис. 3) .

Рис. 3. Результаты скрининга обратившихся к гериатру пациентов на предмет старческой астении

В соответствии с данными скрининга 67 % пациентов набрали больше 3 баллов, то есть нуждаются в комплексной гериатрической оценке.

Обсуждение

Главной проблемой людей пожилого и старческого возраста, обратившихся к гериатру, оказалось снижение функциональной активности. 93 % зависимы в своей ежедневной деятельности от посторонней помощи.

Нами также выявлены высокий риск падений (77 %), мальнутриции (30 %), когнитивные нарушения (56 %) и депрессия (30 %). Доля лиц с хрупкостью, или старческой астенией, составила 67 %.

Был разработан план возможной коррекции этих нарушений в амбулаторной практике с использованием доступных ресурсов поликлиники и социальных центров и составлением рекомендаций пациентам . Эти рекомендации включают (рис. 4):

пересмотр медикаментозной терапии для исключения полипрагмазии;
контроль артериального давления для исключения ортостатического эффекта и снижения риска падений;
упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения 3-5 раз в неделю;
введение в рацион питания белка, витамина D (при необходимости);
увеличение калорийности пищи, контроль пищевого рациона;
избегание социальной изоляции (одиночества);
купирование боли;
регулярные медицинские осмотры.

Пересмотр списка медикаментов. Следует помнить, что клинические рекомендации по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов с низким уровнем коморбидности, принимающих значительно меньшее число лекарственных препаратов. Поэтому необходимо тщательно взвешивать риск и пользу, которые потенциально получит пациент пожилого или старческого возраста с коморбидностью, при назначении лечения согласно рекомендациям по отдельно взятому состоянию. Более оптимальным является «пациент-ориентированный подход», при котором учитывают не столько сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, сколько его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. В рамках такого подхода при решении вопроса о назначении лечения принимают во внимание предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

Контроль АД. Снижение систолического АД ниже 120-130 может быть связано с повышенным риском нежелательных исходов (феномен J-кривой). В ходе работы выявлен 51 человек (68 % «хрупких» пациентов) с некорректированным АД, причем АД ниже 130 мм рт. ст. отмечено у 17 %, а выше 150 мм рт. ст. — у 41 % от хрупких.

Контроль пищевого рациона включает в себя сбалансированное питание с низким содержанием жиров, натрия, обогащение пищи кальцием, адекватное употребление минералов и витаминов.

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастозависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни.

Для лиц старшей возрастной группы полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе.

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют большое значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо регулярно проверять остроту зрения, подбирать очки, не злоупотреблять снотворными препаратами. Рекомендуется установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики, создать хорошее освещение в квартире, не ходить по квартире в темноте, не выходить из дома в гололедицу, не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Избегание изоляции. Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека.

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать неблагоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Исследование в течение одного месяца сплошной выборки пациентов старше 60 лет, обратившихся к гериатру поликлиники, показало, что основными гериатрическими синдромами в этой популяции являются высокий риск падений, риск развития недостаточности питания, депрессия и когнитивные нарушения. Синдром старческой астении выявлен у 67 % обратившихся за помощью гериатра. Все выявленные синдромы обусловливали высокую зависимость от посторонней помощи: 93 % пациентов были зависимы в разной степени. Для коррекции гериатрических синдромов были разработаны и даны пациентам соответствующие рекомендации. Исследование продемонстрировало высокую потребность в организации мультидисциплинарной команды, включающей медицинских работников и представителей социальных служб, для решения проблем пациентов пожилого и старческого возраста.

Margarita V. Shleptsova

polyclinic No 14 of Vyborgsky District

Elena V. Frolova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, Saint Petersburg

DSc, Professor of Family Medicine Department

Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16. - № 6. - С. 5-56. . doi: 10.15829/1728-8800-2017-6-5-56
Reuben DB. Geriatrics syndromes. In: Geriatrics Review Syllabus. Ed by A.C. Beck. 2nd ed. New York: American Geriatrics Society; 1991. P. 117-231
Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x
Чукаева И.И., Ларина В.Н. Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники // Лечебное дело. - 2017. - № 1. - С. 6-15.
Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Турушева А.В., и др. Хрупкость, или Старческая астения. Диагностика хрупкости и ее клиническое значение // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 28-40.
Фролова Е.В., Турушева А.В. Принцип и концепция гериатрической оценки // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 40-46.
Фролова Е.В., Турушева А.В. Нарушения питания у пожилых людей // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 128-137.
Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? // РМЖ. - 2017. - № 25. - С. 1820-1822.
Киселева Г.В., Рафальская К.А Распространенность гериатрических синдромов у пациентов врача общейпрактики // Российский семейный врач. - 2017. - Т. 21. - № 4. - С. 21-28. . doi: 10.17816/RFD2017421-28
Мальцев С.Б. Оценка ежедневной активности, участия в жизни общества и качества жизни [Электронный ресурс]. - М., 2010. - 63 с. - Режим доступа: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). . Moscow; 2010. 63 p. Rezhim dostupa: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). (In Russ.)]