Симптомы поражения правого полушария у правшей. Признаки повреждения правого полушария мозга. Лечение и реабилитация

Острые ишемические нарушения церебрального кровообращения отличаются этиологической гетерогенностью: основными причинами развития ишемического инсульта являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (30-40 %), гипертонические изменения сосудов с развитием лакунарных инсультов (25-30 %) или кардиогенная эмболия при сердечно-сосудистой патологии (20-25 %). Другими причинами возникновения инфарктов головного мозга считаются гемореологические нарушения, васкулиты и коагулопатии – 10% случаев, а также невыясненные причины развития инсультов.

Признаки инфаркта мозга правого полушария

Ишемический инсульт с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга проявляется:

• параличом левой стороны тела;
• различными нарушениями восприятия и ощущения (происходит потеря способности оценки размеров и формы предметов с нарушением восприятия схемы собственного тела);
• потерей памяти в основном на текущие события и действия (с полным сохранением памяти на прошлые события);
• игнорированием левой половины пространства (левого поля зрения);
• аноагнозией;
• моторной или тотальной афазией (у левшей);
• когнитивными нарушениями (патология концентрации внимания);
• эмоционально-волевыми расстройствами и нейропсихопатологическими синдромами, которые проявляются депрессивными состояниями, часто сменяющимися беспечностью и нарушениями поведения с неадекватными эмоциональными реакциями - расторможенностью, дурашливостью, развязностью, потерей чувства такта и меры с наклонность к плоским шуткам.

Особенности ишемического инсульта правой стороны

Данное заболевание отличается полиморфизмом признаков с более длительным периодом восстановления утраченных функций. Правое полушарие отвечает за ориентирование в пространстве, переработку знакомой информации, чувствительность и восприятие окружающего мира. При тромбозе, эмболии или значительном спазме церебральных сосудов правого полушария мозга вызывает полную или частичную парализацию левой стороны тела. Также происходит нарушение кратковременной памяти – пациент хорошо помнит прошлые события, но совершенно не фиксирует свои недавние действия и события жизни.

У левшей в правом полушарии находится центр речи, поэтому у этих больных часто наблюдается моторная или тотальная афазия, и они часто теряют способность коммуникации. Ишемический инсульт правого полушария головного мозга вызывает у пациентов отсутствие ощущения своих конечностей, как частей собственного тела или наличие большего количества рук или ног.

Обширный инсульт правого полушария

При выраженном поражении правого полушария головного мозга вначале общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, и наблюдается молниеносное и внезапное, (апоплектиформное) их возникновение и прогрессирование. Этот тип течения характеризует острую закупорку крупной артерии. В течение короткого времени очаговые симптомы проявляются также максимально выражено и сочетаются с общемозговой неврологической симптоматикой – потерей сознания, рвотой, выраженной головной болью и головокружениями, нарушениями координации движений. Пациенты резко теряют возможность воспринимать форму и пространство, а также скорость движения и размеры предметов, пропадает восприятие своего тела, нарушения глотания, речи и выраженные расстройства движения (гемипарезы и параличи левой стороны тела). Часто пациенты, перенесшие правосторонний ишемический инсульт страдают сильными депрессиями и психической пассивностью.

Обширный ишемический инсульт правой стороны мозга вызывает сильные повреждения, которые затрудняют жизнь и прогноз больного, нарушают нормальный процесс лечения и реабилитации и чаще вызывают инвалидизацию пациентов и летальные исходы.

Особенности правосторонних лакунарных инсультов

Лакунарный ишемический инсульт с локализацией в правом полушарии головного мозга развивается на фоне прогрессирующей гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом, васкулитами, токсическими и инфекционными поражениями сосудов головного мозга, а также в молодом возрасте при наличии врожденных дефектов стенок сосудов. Он проявляется в начальных этапах в виде транзиторных ишемических атак или малых инсультов, иногда бессимптомно. Общемозговые и менингеальные симптомы для данного типа инсульта не характерны, а очаговая симптоматика зависит от локализации поражения.

Характерными признаками, которые имеет лакунарный ишемический инсульт головного мозга, является благоприятный исход с частичным неврологическим дефицитом или полным восстановлением утраченных функций, но при повторных лакунарных инсультах увеличиваются размеры очага ишемии, и формируется клиническая картина сосудистой энцефалопатии. Выделяют несколько видов лакунарных инсультов – изолированный двигательный инсульт, атаксический гемипарез, изолированный сенсорный инсульт и основные клинические синдромы: дизартрии, гиперкинетический, псевдобульбарный, мутизма, паркинсонизма, деменции и другие.

Проявления ишемических лакунарных инсультов

Правосторонний изолированный двигательный гемипарез развивается наиболее часто при локализации очага некроза в области задней трети заднего бедра внутренней капсулы, в базальных отделах ножек мозга и в отделах варолиева моста. Он проявляется слабостью в мышцах левой руки и ноги, а также парезом мимических мышц лица слева. Этот тип лакунарного инсульта встречается в 50-55% случаев. В 35% случаев правосторонних лакунарных инсультов развивается гемипарез в сочетании с гемианестезией - левосторонний паралич мимических мышц лица, парез мышц руки и ноги слева с нарушением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, мышечно-суставной и температурной).

Атактический гемипарез встречается в 10% лакунарных инсультов и развивается при поражении базальных отделов варолиева моста или заднего бедра внутренней капсулы справа. Он проявляется в виде сочетания пареза конечностей слева с мозжечковой атаксией. Реже встречаются «синдром дизартрии и неловкой руки», который является вариантом атактического гемипареза, «изолированный центральный паралич мышц лица» и синдром «гемихори – гемибаллизма». Наиболее тяжелым проявлением лакунарных инфарктов мозга является лакунарное состояние – формирование большого количества лакунарных инсультов в полушариях головного мозга при выраженной патологии сосудов головного мозга и при значительном повышении артериального давления. Этот ишемический инсульт является проявлением гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Ишемический инсульт у детей и подростков

В настоящее время в педиатрической практике отмечается увеличение сложной цереброваскулярной патологии и рост числа инсультов в детском и подростковом возрасте, а последствия инсультов крайне тяжелы как для пациентов, так и для их родителей. Отмечается достаточно высокая летальность при развитии ишемических инсультов у детей – от 5 до 16%. Причинами роста нарушений мозгового кровообращения у детей являются – прогрессирующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (врожденные пороки сердца, аритмии, ревмоваскулиты, миксома предсердий), наследственные и приобретенные ангиопатии церебральных сосудов (артериосклерозы, вирусные ангииты), выраженные спастические процессы (мигренозный статус), метаболические и эндокринные заболевания.

Отдельным видом ишемического инсульта головного мозга является перинатальный инсульт, развивающийся во внутриутробном периоде в связи с прогрессирующей плацентарной недостаточностью, тяжелыми внутриутробными инфекциями, поражающими мозговые сосуды плода и врожденной патологией сердца и сосудов с внутрисосудистым тромбообразованием.

Особенности клиники правостороннего ишемического инсульта у детей

При развитии ишемического инсульта правого полушария у детей локальные (очаговые) неврологические симптомы преобладают над общими мозговыми симптомами. Отмечается высокая частота малых инсультов – лакунарных с развитием клинической картины изолированного двигательного варианта (левосторонний гемипарез с параличом мимических мышц лица слева), атаксический ишемический инсульт (с преобладанием симптомов поражения мозжечка и умеренного пареза конечностей слева), а также мало распространенные во взрослом возрасте гиперкинетический и афатический варианты лакунарных инфарктов мозга.

Гиперкинетический тип инсульта проявляется сочетанием гемибаллизма и гемихореи с последующим развитием дистонических расстройств спустя несколько месяцев после ишемического инсульта (отставленная дистония). Афатический вариант развивается при лакунарном инсульте в зоне речевого центра и проявляется нарушениями речи у левшей (центр речи которых расположен в правом полушарии головного мозга). Также дополнительными симптомами правосторонних ишемических инсультов в детском возрасте является субфебрилитет неясной этиологии или повышение температуры тела до высоких цифр при обширных инсультах. Впервые достаточно часто острое нарушение мозгового кровообращения протекает с симптомами субклинической энцефаломиопатии, но регресс неврологического дефицита после ишемического инсульта у детей происходит значительно быстрее, что связано с хорошей нейропластичностью клеток головного мозга.

Пушкарева Дарья Сергеевна

Врач-невролог, редактор сайта

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТЕМЕННЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Теменные доли мозга по функциональной роли делятся на три зоны:
верхняя теменная область
нижняя теменная область
височно-теменно-затылочная подобласть

Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной (общая чувствительность), т.е. корковым центром кожно-кинестетического анализатора. При этом нижняя теменная область примыкает к региону представительства экстра- и интероцепторов рук, лица и речевых артикуляторных органов. Височно-теменно-затылочная подобласть - это переход между кинестетической, слуховой и зрительной зонами коры (зона ТРО, задняя группа третичных полей). Кроме интеграции этих модальностей здесь обеспечивается сложный синтез в предметных и речевых видах деятельности человека (анализ и синтез пространственных и «квазипространственных» параметров объектов).

Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов (ССАС)

Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, в основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение фактора синтеза кожнокинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов.

1.Нижнетеменной синдром нарушения ССАС возникает при поражении постцентральных средненижних вторичных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата.

Симптомы:
астереогнозис (нарушено опознание предметов на ощупь)
«тактильная агнозия текстуры объекта» (более грубая форма астерегнозиса)
«пальцевая агнозия» (неспособность опознать собственные пальцы с закрытыми глазами),
«тактильная алексия» (неспособность опознания цифр и букв, «написанных» на коже)

Возможны:
речевые дефекты в виде афферентной моторной афазии, проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулом
другие сложные двигательные расстройства произвольных движений и действий по типу кинестетической апраксии и оральной апраксии

2. Верхнетеменной синдром нарушения ССАС проявляется расстройствами гнозиса тела, т.е. нарушениями «схемы тела» («соматоагнозия»).
Чаще больной плохо ориентируется в левой половине тела («гемисоматоагнозия»), что обычно наблюдается при поражении теменной области правого полушария.
Иногда у больного возникают ложные соматические образы (соматические обманы, «соматопарагнозия») - ощущения «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, увеличения частей тела.

При правосторонних поражениях собственные дефекты часто не воспринимаются - «анозогнозия».

Помимо гностических дефектов в синдромы ССАС при поражении теменной области входят модально-специфические нарушения памяти и внимания.
Нарушения тактильной памяти выявляются при запоминании и последующем узнавании тактильного образца.

Симптомы тактильного невнимания проявляются игнорированием одного (чаще слева) из двух одновременных прикосновений.

Модально-специфические дефекты (гностические, мнестические) составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; а моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих дефектов в моторной сфере.

Синдром нарушения пространственных синтезов

Известен также как "синдром ТРО" - синдром поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов коры, которые обеспечивают симультанный (одновременный) анализ и синтез на более высоком надмодальностном уровне («квазипространственном» по Лурия).

Поражение зоны ТРО проявляется в:
нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно справа - слева)
дефектах пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия)

В зрительно-конструктивной деятельности наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. Существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения). При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения.

В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО:
правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части, и лишь затем доводят до целого
при левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям

При этом для больных с поражением правого полушария характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных - к рисованию схематических изображений.

При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, «прикладываются» к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.
Кроме перечисленных симптомов при поражении зоны ТРО появляются симптомы аграфии, зеркального копирования, акалькулии, пальцевой агнозии, речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»).

Отмечаются нарушения логических операций и других интеллектуальных процессов . Для больных характерны затруднения в оперировании логическими отношениями, требующими для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве).

К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется:
окончаниями слов (брат отца, отец брата)
способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье)
предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом)
несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.

Интеллектуальные расстройства проявляются нарушениями наглядно-образных мыслительных процессов (типа мысленного манипулирования объемными объектами или задач на «техническое» мышление). Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве технического механизма.

К основным проявлениям также относятся и нарушения, связанные с операциями с числами (арифметические задачи). Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и «вектора» производимой операции (сложение - вычитание; умножение - деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше - меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).
Все перечисленные нарушения особенно отчетливы при левосторонних очагах поражения (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии; несколько иными становятся нарушения счета и наглядно-образного мышления.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЗАТЫЛОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

Затылочная область болыших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами.

При поражении затылочно-теменных отделов мозга, как левого, так и правого полушарйи, возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности , прежде всего в виде зрительных агнозий.

Зрительные агнозии зависят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы» (18-19 поля):
при поражении правого полушария чаще бывают цветовая, лицевая и оптико-пространственная агнозии
при поражении левого полушария чаще бывают буквенная и предметная агнозии

Некоторые исследователи полагают, что предметная агнозия в своей развернутой форме обычно наблюдается при двусторонних очагах поражения.

Нарушения узнавания букв (поражение левого полушария у правшей) в своей грубой форме проявляются в виде оптической алексии. Односторонняя оптическая алексия (игнорирование чаще левой половины текста) обычно связана с поражением затылочно-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и письмо.
Модально-специфические нарушения зрительного внимания проявляются симптомами игнорирования одной части зрительного пространства (чаще слева) при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в левое и правое зрительные полуполя.

В случае одностороннего поражения «широкой зрительной зоны» можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи.

Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.

Нарушения зрительной памяти и зрительных представлений обычно проявляются в дефектах рисунка. Рисунок распадается чаще при правосторонних очагах поражения.

Самостоятельное место занимают нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза . Они проявляются в трудностях ориентировки во внешнем пространстве (в своей комнате, на улице), в трудностях зрительного восприятия пространственных признаков объектов, ориентировки в картах, в схемах, в часах.

Дефекты зрительного и зрительно-пространственного гнозиса нередко выявляются лишь в специальных сенсибилизированных пробах - при рассматривании перечеркнутых, перевернутых, наложенных фигур, при краткой экспозиции изображения.

Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться в двигательной сфере . Тогда страдает пространственная организация двигательных актов, в результате чего возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия.
Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств - апрактоагнозия.

Самостоятельную группу симптомов при поражении теменно-затылочной коры (на границе с височными вторичными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии . При этом нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Этот распад зрительных образов объектов отражается в рисунках и нарушениях некоторых интеллектуальных операций (умственных действий).

Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий входят:
гностические
мнестические
двигательные
речевые симптомы
обусловленные нарушениями зрительного и зрительно-пространственного факторов.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИСОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗ ГА

Височные отделы мозга:
Соотносятся с первичными и вторичными полями слухового анализатора, но есть и так называемые вне ядерные зоны (Т2-зоны по Лурия), которые обеспечивают и другие формы психического отражения.
Кроме того, медиальная поверхность височных долей является частью лимбической системы, участвующей в регуляции потребностей и эмоций, включена в процессы памяти, обеспечивает активационные компоненты работы мозга. Все это обусловливает разнообразие симптомов нарушения ВПФ при поражении различных отделов височной области, касающихся не только акустико-перцептивных функций.

1. Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области

При поражении вторичных отделов височной области (T1-ядерная зона коры звукового анализатора по Лурия) формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах . Речевая акустическая агнозия описывается и как сенсорная афазия.

Дефекты акустического анализа и синтеза в неречевой сфере проявляются:
в нарушениях идентификации бытовых шумов, мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия)
в нарушениях идентификации голосов по полу, возрасту, знакомости и т.п.

К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур:
восприятие ритмов
удержание ритмов в памяти
воспроизведение ритмов по образцу (пробы на слухомоторные координации и ритмы)

Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций:
письмо (особенно под диктовку)
чтение
активная речь

Нарушение звуковой стороны речи ведет и к нарушению ее смысловой структуры. Возникают:
«отчуждение смысла слов»
вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики

2. Нейропсихологический синдром поражения «внеядерных»конвекситальных отделов височных долей мозга

При поражении этих аппаратов возникают:
синдром акустико-мнестической афазии (левое полушарие)
нарушения слуховой невербальной памяти (правое полушарие мозга)

Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевои памяти выступают в условиях интерферирующей деятельности, заполняющей короткий интервал времени между запоминанием и воспроизведением (например, небольшая беседа с больным).

Поражение симметричных отделов правого полушария мозга приводит к нарушениям памяти на неречевые и музыкальные звуки. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов.

3. Синдромы поражения медиальных отделов височной области

Как уже говорилось, эта зона мозга имеет отношение, с одной стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга и психического отражения, как эмоционально-потребностная сфера, и тем самым - к регуляции активности.

Сдругой стороны, при поражении этих систем наблюдаются расстройства высшего уровня психики - сознания, как обобщенного отражения человеком текущей ситуации в ее взаимосвязи с прошлым и будущим и самого себя в этой ситуации.

Очаговые процессы в медиальных отделах височных долей проявляются:
аффективными расстройствами по типу экзальтации или депрессии
пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании с осознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями
как симптомы ирритации, могут возникать нарушения сознания в виде абсансов и таких феноменов, хак «deja vu» и «jamais vu», нарушений ориентировки во времени и месте, а также психосенсорных расстройств в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило, с критическим отношением к ним больного), искажений вкусовых и обонятельных ощущений

Все эти симптомы могут быть выявлены в беседе с больным и в наблюдении за поведением и эмоциями в процессе обследования.

Единственным экспериментально исследованным нарушением, связанным с патологией медиальных отделов височной области, являются нарушения памяти.

Они имеют модально-неспецифический характер , протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое до болезни остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. Они обозначаются как амнестический (или корсаковский) синдром.

Больные осознают дефект и стремятся компенсировать путем активного использования записей . Объем непосредственного запоминания соответствует нижней границе нормы (5-6 элементов). Кривая заучивания 10 слов имеет явную тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут во времени. Однако при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей задачи (решить арифметическую задачу) видны отчетливые нарушения актуализации только что запоминавшегося материала.

Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме формирования амнестического синдрома - патологической тормозимости следов интерферирующими воздействиями , т.е. рассматривать нарушения памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов.

Характерно, что при поражении этого уровня нарушения памяти выступают в «чистой» форме без привлечения в продукт воспроизведения побочных элементов . Больной либо называет несколько доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо амнезирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения.

Помимо признака модальной неспецифичности описываемые нарушения памяти характеризуются тем, что они «захватывают» различные уровни смысловой организации материала (серии элементов, фразы, рассказы), хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок.

Есть основания рассматривать корсаковский синдром как следствие билатерального патологического процесса , но это окончательно не доказано. Можно лишь рекомендовать не ограничиваться исследованием мнестических расстройств, а искать (или исключать) признаки унилатерального дефицита в других психических процессах.

4. Синдромы поражения базальных отделов височной области

Наиболее часто встречающейся клинической моделью патологического процесса в базальных отделах височных систем являются опухоли крыльев основной кости в левом или правом полушарии мозга.

Левосторонняя локализация очага приводит к формированию синдрома нарушений слухоречевой памяти, отличного от аналогичного синдрома при акустико-мнестической афазии. Главным здесь является повышенная тормозимость вербальных следов интерферирующими воздействиями (запоминание и воспроизведение двух «конкурирующих» рядов слов, двух фраз и двух рассказов). Заметного сужения объема слухоречевого восприятия при этом не наблюдается, так же как и признаков афазии.

В данном синдроме имеют место признаки инертности в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов.

В пробах на воспроизведение ритмических структур больные с трудом переключаются при переходе от одной ритмической структуры к другой; наблюдается персевераторное выполнение, которое, впрочем, поддается коррекции.

Нельзя исключить, что патологическая инертность в данном случае связана с влиянием патологического процесса либо на базальные отделы лобных долей мозга, либо на подкорковые структуры мозга, тем более что при данной локализации опухоль может нарушать кровообращение именно в системе подкорковых зон.

Глубинное расположение патологического очага в височных областях мозга обнаруживает себя не столько первичными нарушениями, сколько расстройством функционального состояния входящих в височные зоны систем, что в ситуации клинического нейропсихологического обследования проявляется в парциальной истощаемости связанных с этими зонами функций.

По сути, в условиях истощаемости функции возникают подлинные нарушения фонематического слуха, которые не могут рассматриваться как результат собственно корковой недостаточности, а должны быть интерпретированы в связи с влиянием глубинно расположенного очага на вторичные отделы височной области левого полушария мозга.

Аналогичным образом при глубинных опухолях могут проявляться и другие симптомы, характерные для описанных синдромов очаговой патологии в височных отделах мозга.

Диссоциация между первоначально доступным выполнением проб и появлением патологических симптомов в период «нагрузки» на функцию дает основания для заключения о преимущественном влиянии глубинно расположенного очага на конвекситальные, медиальные или базальные структуры в левом или правом полушарии височных областей мозга.

Второе важное в диагностическом аспекте замечание касается трудностей определения локальной зоны поражения правой височной доли . Необходимо иметь в виду, что правое полушарие по сравнению с левым обнаруживает менее выраженную дифференциацию структур в отношении отдельных составляющих психических функций и факторов, их обеспечивающих. В связи с этим интерпретация полученных при нейропсихологическом обследовании синдромов и составляющих их симптомов в узколокальном смысле должна быть более осторожной.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛОБНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

Лобные отделы мозга обеспечивают саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих, как:
целеполагание в связи с мотивами и намерениями
формирование программы (выбор средств) реализации цели
контроль за осуществлением программы и ее коррекция
сличение полученного результата деятельности с исходной задачей.

Роль лобных долей в организации движений и действий обусловлена прямыми связями передних ее отделов с двигательной корой (моторными и премоторными зонами).

Клинические варианты нарушений психических функций при локальной патологии лобных долей:
1) заднелобный (премоторныи) синдром
2) префронтальный синдром
3) базальный лобный синдром
4) синдром поражения глубинных отделов лобных долей

1. Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных отделов мозга

Многие психические функции можно рассматривать как процессы, развернутые во времени и состоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев или подпроцессов. Такова, например, функция памяти, состоящая из этапов фиксации, хранения и актуализации. Эта этапность, особенно в движениях и действиях, получила название кинетического (динамического) фактора и обеспечивается деятельностью заднелобных отделов мозга.

Кинетический фактор содержит два основных компонента:
смена звеньев процесса (развертывание во времени)
плавность («мелодичность») перехода от одного звена к другому, предполагающая своевременное оттормаживание предшествующего элемента, незаметность перехода и отсутствие перерывов

Центральным нарушением при поражении заднелобной области выступает эфферентная (кинетическая) апраксия, которая в клинико-экспериментальном контексте оценивается как нарушение динамического праксиса. При запоминании и выполнении специальной двигательной программы, состоящей из трех последовательно сменяющих друг друга движений («кулак - ребро - ладонь »), обнаруживаются отчетливые трудности в ее исполнении при правильном запоминании последовательности на вербальном уровне. Подобные феномены можно видеть в любых двигательных актах, особенно таких, где наиболее интенсивно представлен радикал плавной смены элементов - возникают дезавтоматизация письма, нарушения в пробах воспроизведения ритмических структур (серийные постукивания становятся как бы разорванными; в них появляются лишние, замечаемые больным, но трудно доступные коррекции удары).

При массивной степени выраженности синдрома появляется феномен двигательных элементарных персевераций. Насильственное, осознаваемое больным, но недоступное оттормаживанию воспроизведение элемента или цикла движения препятствует продолжению выполнения двигательной задачи или ее окончанию. Так, при задаче «нарисовать кружок» больной рисует неоднократно повторенное изображение круга («моток» кругов). Подобные явления можно увидеть и в письме, особенно при написании букв, состоящих из однородных элементов («Мишина машина»).

Описанные выше дефекты можно видеть при выполнении двигательных заданий как правой, так и левой рукой. При этом:
левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов и в контр- и в ипсилатеральной очагу поражения руке
патология в заднелобных отделах правого полушария мозга проявляется только в левой руке.

Все перечисленные симптомы наиболее отчетливо связаны с левополушарной локализацией патологического процесса, что свидетельствует о доминирующей функции левого полушария в отношении сукцессивно организованных психических процессов.

2. Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов

Префронтальные отделы мозга относятся к третичным системам, формирующимся поздно и в фило-, и в онтогенезе. Ведущим признаком в структуре этого лобного синдрома является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов . Отсюда поведение подчинено стереотипам, штампам и интерпретируется как феномен «откликаемости» или «полевого поведения».

Здесь особое место занимает регуляторная апраксия, или апраксия целевого действия . Ее можно видеть в заданиях на выполнение условных двигательных программ: «Когда я стукну по столу один раз, Вы поднимите правую руку, когда два раза - поднимите левую руку». Аналогичные феномены можно видеть и в отношении других двигательных программ: зеркальное некорригируемое выполнение пробы Хэда, эхопраксическое выполнение конфликтной условной реакции («я подниму палец, а Вы в ответ поднимете кулак»).

Регулирующая функция речи также нарушена - речевая инструкция усваивается и повторяется больным, но не становится тем рычагом, с помощью которого осуществляются контроль и коррекция движений. Вербальная и двигательная компоненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг от друга. Так, больной, которого просят сжать руку исследующего два раза, повторяет «сжать два раза», но не выполняет движение. На вопрос, почему он не выполняет инструкцию, больной говорит: «сжать два раза, уже сделал".

Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно:
нарушение произвольной организации деятельности
нарушение регулирующей роли речи
инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования

Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной, а также интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.

Хорошей моделью вербально-логического мышления являются счетные серийные операции (вычитание от 100 по 7). Несмотря на доступность единичных операций вычитания, в условиях серийного счета выполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями или стереотипиями (100 - 7 = 93, 84,...83, 73 63 и т.д.). Мнестическая деятельность больных нарушается в звене своей произвольности и целенаправленности. Особую трудность представляют для больных задания, требующие последовательного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз). Адекватное воспроизведение при этом заменяется инертным повторением одной из групп слов или одной из 2 фраз.

При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. В случае правополушарных поражений наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного квазилогически объяснить свои ошибки.
Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску «резонерства».

Более грубо при поражении левой лобной доли проявляется инактивность; снижение интеллектуальных и мнестических функций.
Вместе с тем локализация очага поражения в правой лобной доле приводит к более выраженным дефектам в области наглядного, невербального мышления.

Нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность, характерные для правополушарных дисфункций ранее описанных мозговых зон, в полной мере проявляются и при лобной локализации патологического процесса.

3. Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при поражении базальных отделов лобных долей

Особенности лобного синдрома здесь обусловлены связью базальных отделов лобных долей с образованиями «висцерального мозга» . Именно поэтому на первый план в нем и выступают изменения эмоциональных процессов.

Оценка своего заболевания, когнитивная и эмоциональная составляющие внутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобных долей принимают диссоциированный характер , хотя при этом каждая из них не имеет адекватного уровня. Излагая жалобы, больной говорит как бы не о себе самом, игнорируя значимые симптомы (анозогнозия).

Общий фон настроения при правосторонних локализациях процесса при этом:
благодушно-эйфоричный
проявляется растормо-женностью аффективной сферы

Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном поведения, который, однако, не обусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляющая внутренней картины которой у больного отсутствует.

В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется:
обедненностью аффективной сферы
монотонностью ее проявлений
недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования
неадекватностью эмоционального реагирования

Для базальных лобных локализаций характерно своеобразное нарушение нейродинамических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности , которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов (в мышлении и мнестической деятельности).

На фоне измененных аффективных процессов в нейропсихоло-гическом исследовании не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи.
В большей степени функциональная недостаточность базальных отделов лобных долей сказывается на интеллектуальных и мнестических процессах.

Мышление: операциональная сторона мышления остается сохранной, но оно нарушается в звене осуществления планомерного контроля за деятельностью.

Выполняя последовательность мыслительных операций, больные обнаруживают:
импульсивное соскальзывание на побочные ассоциации
уходят в сторону от основного задания
проявляют ригидность при необходимости смены алгоритма

Память: уровень достижений колеблется, но не за счет изменения продуктивности, а за счет преобладания в продукте воспроизведения то одной, то другой части стимульного материала. Лурия это образно обозначает фразой: «хвост вытащил - нос увяз, нос вытащил - хвост увяз». Так, припоминая рассказ, состоящий из двух акцент-частей, больной импульсивно воспроизводит его вторую половину, ближайшую по времени к моменту актуализации. Повторное предъявление рассказа может за счет коррекции обеспечить больным воспроизведение его первой половины, затормаживающего возможность перехода ко второй части.

4. Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов лобных долей мозга

Медиальные отделы лобных долей включены Лурией в первый блок мозга - блок активации и тонуса . Одновременно с этим они входят в сложную систему передних отделов мозга, поэтому симптомы, которые при этом наблюдаются, приобретают специфическую окраску в связи с теми нарушениями, которые характерны для поражения префронтальных отделов.

При поражении медиальных отделов наблюдаются два основных комплекса симптомов:
нарушение сознания
нарушение памяти

Нарушения сознания характеризуются:
дезориентировкой в месте, времени, своем заболевании, в собственной личности
больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница)
нередко возникает «синдром вокзала» - в ориентировке особую роль здесь приобретают случайные признаки, когда больной по типу «полевого поведения» интерпретирует ситуацию места своего нахождения

Так, лежащий под сеткой (в связи с психомоторным возбуждением) больной на вопрос, где он находится, отвечает, что в тропиках, т.к. «очень жарко и сетка от москитов». Иногда наблюдается так называемая двойственная ориентировка, когда больной, не ощущая при этом противоречий, отвечает, что он находится одновременно в двух географических пунктах.

Нарушения ориентировки во времени заметны:
в оценках объективных значениях времени (дата) - хронологии
в оценках субъективных его параметрах - хроногнозии

Больные не могут назвать год, месяц, число, время года, свои возраст, возраст своих детей или внуков, длительность заболевания, время нахождения в больнице, дату операции или отрезок времени после нее, текущее время дня или период суток (утро, вечер).

Симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако они имеют и специфически латеральные черты:
При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка в месте или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды. Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени характерна для правополушарных больных. Хронология при этом может оставаться сохранной.

Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя чертами:
модальной неспецифичностью
нарушением отсроченного (в условиях интерференции) воспроизведения по сравнению с относительно сохранным непосредственным воспроизведением
нарушением избирательности процессов воспроизведения

По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны описанным выше нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокамп), а также тем ее дефектам, которые характерны при поражении гипоталамо-диэнцефальной области.

Нарушение мнестической функции распространяется на запоминание материала любой модальности, независимо от уровня смысловой организации материала. Объем непосредственного запоминания соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервал между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на возможность воспроизведения. При сходстве этих признаков мнестического дефекта на различных уровнях первого блока мозга поражение медиальных отделов лобных долей вносит в амнезию свои черты: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при актуализации. В продукте воспроизведения появляются «загрязнения» (контаминации) за счет включения стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков. Последовательное запоминание двух фраз «В саду за высоким забором росли яблони.» (1) «На опушке леса охотник убил волка.» (2) формирует в процессе актуализации фразу: «В саду за высоким забором охотник убил волка». Контаминации и конфабуляции могут быть представлены и внеэкспериментальными фрагментами из прошлого опыта больного. В сущности, речь идет о невозможности оттормозить бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации.

Правосторонние поражения характеризуются:
Более выраженными конфабуляциями - коррелирует с речевой рассторможенностью
Нарушения избирательности касаются и актуализации прошлого опыта (Например, перечисляя персонажей романа «Евгений Онегин», больной постоянно присоединяет к ним действующих лиц омана «Война и мир».).
Возникает т.н. «амнезия на источник» (Больной непроизвольно воспроизводит ранее запоминающийся материал по случайной подсказке, но не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. Например, усваивая двигательный стереотип «на один удар поднять правую руку, на два - левую», после интерференции больной не может произвольно припомнить, какие именно движения он выполнял. Однако, если начать постукивать по столу, он быстро актуализирует прежний стереотип и начинает поочередно поднимать руки, объясняя это необходимостью «подвигаться в условиях гипокинезии».).
Интерферирующая задача может приводить к отчуждению, отказу от признания продуктов своей деятельности (Показывая больному его рисунки или написанный им текст спустя какое-то время, иногда можно видеть его недоумение и невозможность ответить на вопрос: «Кем это нарисовано?»).

Левосторонние поражения медиально-лобных отделов , характеризуясь всеми перечисленными выше общими признаками, в том числе и нарушениями избирательности воспроизведения, выглядят менее выраженными в плане наличия контаминации и конфабуляции, что, видимо, обусловлено общей инактивностью и непродуктивностью деятельности. Одновременно с этим здесь наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала.

5. Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга

Опухоли, расположенные в глубинных отделах лобных долей мозга, захватывающие подкорковые узлы, проявляются массивным лобным синдромом, центральными в структуре которого являются:
грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность)
замена актуального и адекватного выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями

Практически, при поражении глубинных отделов лобных долей наблюдается полная дезорганизация психической деятельности.

Аспонтанность больных проявляется грубым нарушением мотивационно-потребностной сферы. По сравнению с инактивностью , где инициальный этап деятельности все же присутствует и больные формируют под влиянием инструкции или внутренних побуждений намерение на выполнение задания, аспонтанность характеризует, прежде всего, нарушение первого, инициального этапа . Даже биологические потребности в пище, воде не стимулируют спонтанные реакции больных. Больные неопрятны в постели, связанный с этим телесный дискомфорт также не вызывает попыток от него избавиться. Нарушается «стержень» личности, исчезают интересы. На этом фоне растормаживается ориентировочный рефлекс, что приводит к явно выраженному феномену полевого поведения.

Замена осознаваемой программы действий хорошо упроченным стереотипом, не имеющим никакого отношения к основной программе, является наиболее типичной для этой группы больных.

В экспериментальном исследовании больных, несмотря на трудности взаимодействия с ними, можно объективировать процесс возникновения стереотипии. Следует подчеркнуть их насильственный характер, глубокую невозможность оттормаживания раз актуализированного стереотипа. В основе их возникновения лежит не только патологическая инертность, которая наблюдается и при поражении премоторной области, но очевидная застойность, ригидность, торпидность тех форм активности, которые удалось вызвать у больного.

Элементарные персеверации , возникающие при поражении премоторно-подкорковой зоны, в данном синдроме приобретают особенно выраженный характер. Одновременно с этим возникают и системные персеверации как насильственное воспроизведение шаблона способа действия, его стереотипизация. Больной, например, после выполнения действия письма при переходе к заданию нарисовать треугольник рисует его с включением в контур элементов письма. Другим примером системных персевераций является невозможность выполнения инструкции нарисовать «два круга и крестик», так как здесь больной четырехкратно рисует круг. Быстро формирующийся в начале выполнения стереотип («два круга») оказывается сильнее словесной инструкции.

Не следует забывать и о характерном для всех глубинных опухолей радикале истощаемости (специфическом для определенной области мозга) психической функции при увеличении нагрузки на нее, в частности, при длительности работы в пределах одной системы действий .

В отношении синдрома глубинных лобных опухолей это положение является важным в том плане, что аспонтанность и грубые персеверации могут возникнуть достаточно быстро, уже в процессе работы с больным.

Глубинно расположенные процессы в лобных отделах мозга захватывают не только подкорковые узлы, но и лобно-диэнцефальные связи , обеспечивающие восходящие и нисходящие активирующие влияния.

Таким образом, в сущности, при данной локализации патологического процесса мы имеем сложный комплекс патологических изменений в работе мозга, приводящий к патологии таких составляющих психической деятельности, как:
целеполагание
программирование
контроль (собственно лобные отделы коры)
тоническая и динамическая организация движений и действий (подкорковые узлы)
энергетическое обеспечение работы мозга
регуляция и активация (лобно-диэнцефальные связи с обоих векторов активирующих влияний)

9.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

В вышеупомянутом обследовании детей 6-16-летнего возраста, про­веденном Э. Г. Симерницкой (см. главу 8), наряду с анализом наруше­ний речевой сферы у тех же детей проводилось исследование состояния перцептивных процессов при поражениях левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур.

Было показано, что при повреждениях левого полушария наиболее выраженные нарушения зрительного гнозиса наблюдаются при вос­приятии перечеркнутых и наложенных изображений (фигур Поппель- рейтера). Поражения правого полушария сопровождались в равной степени выраженными трудностями зрительного восприятия реалис­тических изображений и фигур Поппельрейтера. Поражение средин­ных структур (диэнцефально-гипоталамической области) приводило к большим трудностям в восприятии реалистических изображений.

9.1.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого полушария мозга

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту.

Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) наблюдалась при опознании предметных изображений и была связана с поражени­ем затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Дети не опирались при восприятии изображения на весь набор признаков - выделяли один и на его основе строили догадки. Например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб.

Наиболее выражено нарушения предметного зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображе­ний. Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изоб­ражения. Например, молоток узнавался как палочка, ландыш - веточ­ки и листочки, бабочка - летучая мышь.

В зрительно-конструктивной деятельности (выполнение рисунков) также наблюдались негрубые нарушения. У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной облас­ти. С возрастом (после 10 лет) выраженность нарушений рисунка ста­новилась все более высокой.

У детей старшего возраста рисунки носили примитивный, упрощен­ный характер. Фиксировались и пространственные ошибки при рисо­вании объемных фигур.

При поражении левого полушария характерным было сохранение графического образа, который обычно воспроизводился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функ­ций (в пробах на пространственный праксис, копирование с перевер­тыванием, в пробах на часы и карту и т. д.).

Однако частота их появления была невысокой и когда они выявля­лись, то характер этих нарушений соответствовал тем расстройствам, которые возникают у взрослых. Эти нарушения, как и у взрослых, были связаны с проективными либо координатными представлениями.

Можно предположить, что невысокая частота проявления наруше­ний перцептивной сферы при поражении левого полушария имеет ту же природу, что и невысокая частота речевых нарушений. Левополу- шарные компоненты перцептивной деятельности, которые связаны с речевым опосредствованием перцептивных процессов, еще недоста­точно сформированы, что обусловлено происходящим становлением речевой системы.

9.1.2. Нарушение перцептивных функций при поражении правого полушария мозга

Ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным (зрительно-пространствен­ное восприятие, зрительно-конструктивная и другие виды перцептив­ной деятельности).

При поражении правого полушария у детей нарушения перцептив­ных процессов проявляются, как правило, избирательно. Нередко они возникают только в сфере лицевого гнозиса. Больные не узнают своих

5-58 родных, а в менее грубых случаях жалуются на плохую память на лица. Так же, как и у взрослых, эти расстройства возникали при поражении правой затылочной области.

Как и при поражении левого, у детей с поражением правого полу­шария наблюдалось нарушение предметного гнозиса, но оно носило иной характер. В этом случае ошибки имели обратный характер: гриб узнавался как настольная лампа, часы - как телефон. Это свидетель­ствует о разной природе данных нарушений. При поражении левого полушария, в силу дефицита процесса последовательного анализа всех признаков объекта, деталей рисунка, характерно игнорирование от­дельных элементов изображения - телефонной трубки, проводов. В случае поражения правого полушария трудности перцепции вос­принимаемого объекта компенсируются анализом возможных вари­антов изображения (что это может быть?) и на основе догадки объект как бы дополняется «недостающими деталями». Поэтому при пора­жении правого полушария ошибки отличаются большим многообра­зием: например, мяч узнается как помидор, омлет, арбуз и т. д., паль­то - как дом без окна, стакан - как стиральная машина.

Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полуша­рия возникали чаще, чем при поражении левого полушария.

Такие же нарушения обнаруживались и при восприятии перечерк­нутых фигур (Поппельрейтера). Но если при поражении левого по­лушария трудности в этом задании проявлялись более выраженно (в большей степени, чем при восприятии реально изображенных пред­метов), то при любых поражениях правого полушария не было разли­чий в восприятии фигур при предъявлении каждого из этих двух тес­тов. Ошибки при этом также носили иной характер. При поражении левого полушария каждый отдельный фрагмент изображения воспри­нимался адекватно, но нарушалось его соотнесение с другими призна­ками, и это приводило к узнаванию, опирающемуся на неполный на­бор признаков. В случае поражения правого полушария, наоборот, трудности в восприятии отдельных фрагментов компенсировались всплыванием побочных, случайных смысловых связей, не ориентиро­ванных на ведущий признак: кувшин - хлеб; бабочка - лента, груша, репа и т. д. Это приводило к узнаванию, ориентированному на избы­точный, выходящий за пределы изображения набор признаков.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при пораже­нии правого и левого полушарий носили качественно разный харак­тер, обусловленный спецификой механизмов переработки информа­ции в левом и правом полушариях, - сукцессивной и симультанной соответственно.

Поражения правого полушария также отчетливо проявлялись в фе­номене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой половине поля зрения. Это нарушение могло проявляться в форме игнорирования всех стимулов, находящихся в левой половине поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа, и заключение о нем строилось на основании толь­ко признаков, расположенных справа. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировались в единичных случаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полу­шария отчетливо проявлялись и в сфере пространственных представ­лений, проявляясь в трудностях пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности, при выполнении ри­сунков, нарушения часто носили характер грубого дефекта, который никогда не наблюдался при поражениях левого полушария.

Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении рисования объемных фигур. Часто происходил распад не только пространственных представлений, но и зрительных образов в целом.

Отличительной особенностью правополушарных нарушений (в от­личие от левополушарных) было то, что эти нарушения не компенси­ровались при копировании.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте (чего не бывает при поражении левого полушария), а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В то же время сопоставление нарушения пространственных пред­ставлений у детей и взрослых обнаруживает и некоторые отличия. Они проявляются в том, что в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий круг пространственных представлений, чем у взрослых. Например, при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе ко­ординат (у взрослых такие нарушения отмечаются только при пораже­нии левого полушария). У детей подобные нарушения в равной степе­ни возникают при поражении и левого и правого полушария.

В целом можно говорить о ведущей роли правого полушария в пер­цептивных процессах, которая проявляется уже в детском возрасте.

Отсутствие особых различий в этих нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста свидетельствует о том, что доминант­ность правого полушария в перцептивных процессах наступает рано.

9.1.3. Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур

Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной облас­ти мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих акти­вирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном фун­кционировании коры.

Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербальном нестической сферы (патологическая тормозимость следов интерферирую­щими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушени­ям перцептивной сферы.

На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, ко­торые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схема­тических изображений страдает примерно одинаково).

Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в об­ласти 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях.

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно пре­восходят те же нарушения при поражении левого полушария и прак­тически не отличаются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при воспри­ятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В це­лом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию.

Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь, корова; заяц - как котенок, кошка; курица - как рыба; лягуш­ка - как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушарных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологи­ческий процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры.

Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев).

Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объек­та. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеле­ный арбуз - как апельсин, помидор.

Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Мно­го ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов.

Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у раз­ных больных, так и у одного больного при многократном предъявле­нии стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при на­зывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.

Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветово­го гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария.

По своим проявлениям это нарушение более всего похоже на симптом «аномии», входящий в синдром «расщепленного мозга», когда на­рушается межполушарное взаимодействие между структурами, кото­рые воспринимают зрительную информацию и которые обеспечивают ее речевое обозначение. Это обычно возникает при перерезке или по­ражении задних отделов мозолистого тела, то есть при нарушении межполушарных связей. Но повреждение гипоталамо-диэнцефальной области не приводит к нарушениям мозолистого тела. К этой области прилежит только передняя комиссура, которая играет важную роль в межполушарном переносе у животных.

Можно предположить, что на ранних стадиях онтогенеза именно передняя комиссура выполняет функцию такого переноса. Э. Г. Си­мерницкая (1985) приводит примеры, которые могут свидетельство­вать в пользу этой гипотезы.

В первом случае больной С. 12 лет был оперирован по поводу опухоли третьего желудочка, затрагивающей зрительные нервы и хиазму. У него было резкое снижение зрения на левый глаз, а также битемпоральная гемианопсия. Это привело к тому, что сохранным оставалось восприятие только с левой половины поля зрения в правом глазу, откуда информа­ция передается соответственно в правое полушарие. Схема нарушений в переработке зрительной информации, возникших в результате органического повреждения мозга у больного С.

Некоторые клинические проявления органических заболеваний мозга специфичны для поражения того или другого полушария. При вовлечении в патологический процесс левого полушария у правшей, как правило, развиваются афатические расстройства, аграфия, акалькулия, алексия. Локализация очага в правом полушарии проявляется эмоциональными нарушениями (эйфорией или депрессией), галлюцинациями, амузией. Характерным признаком правополушарного очага является апракто-агностический синдром, заключающийся в некритичном отношении больного к своему состоянию, анозогнозии, нарушении схемы тела, отсутствии активной установки на выздоровление. Нередко поражения правого полушария при острых поражениях мозга (инсульты, травмы) сопровождаются так называемыми паракинезами, или автоматизированной жестикуляцией, т. е. автоматическими, бессознательными движениями гомолатеральных патологическому очагу конечностей.

Патология вегетативной нервной системы

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

На основании анатомо-функциональных данных нервную систему принято делить на соматическую, или анимальную, ответственную за связь организма с внешней средой, и вегетативную, или растительную, регулирующую физиологические процессы внутренней среды организма, обеспечивая ее постоянство и адекватные реакции на воздействие внешней среды. Вегетативная нервная система ведает общими для животных и растительных организмов энергетическими, трофическими, адаптационными и защитными функциями. В аспекте эволюционной вегетологии она является сложной биосистемой, обеспечивающей условия для поддержания существования и развития организма в качестве самостоятельного индивида и приспособления его к окружающей среде.

Вегетативная нервная система функционирует “при непременном участии экзогенных факторов, совершенно естественно включающихся в ее функциональную структуру” (Г. И. Маркелов). Она иннервирует не только внутренние органы, но и органы чувств и мышечную систему. Исследования Л. А. Орбели и его школы, учение об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы показали, что вегетативная и соматическая нервная система находятся в постоянном взаимодействии. В организме они настолько тесно переплетаются между собой, что разделить их порой бывает невозможно. Это видно на примере зрачковой реакции на свет. Восприятие и передача светового раздражения осуществляются соматическим (зрительным) нервом, а сужение зрачка - за счет вегетативных, парасимпатических волокон гла-зодвигательного нерва. При посредстве оптико-вегетативной системы свет оказывает через глаз свое прямое действие на вегетативные центры гипоталамуса и гипофиза (т. е. можно говорить не только о зрительной, но и фотовегетативной функции глаза).

Как было отмечено выше, анатомическим отличием строения вегетативной нервной системы является то, что нервные волокна не идут от спинного мозга или соответствующего ядра черепного нерва непосредственно к рабочему органу, как соматические, а прерываются в узлах симпатического ствола и других узлах вегетативной нервной системы. Благодаря тому, что преганглионарные волокна определенного сегмента сильно ветвятся и оканчиваются на нескольких узлах, создается диффузность реакции при раздражении одного или нескольких преганглионарных волокон.

Рефлекторные дуги симпатического отдела вегетативной нервной системы могут замыкаться как в спинном мозге, так и в указанных узлах (47).

Важным отличием вегетативной нервной системы от соматической является строение волокон. Вегетативные нервные волокна относятся к волокнам типа В и С, они тоньше соматических, покрыты тонкой миелиновой оболочкой или вовсе не имеют ее (без-миелиновые или безмякотные волокна). Проведение импульса по таким волокнам происходит значительно медленнее, чем по соматическим: в среднем 0,4-0,5 м/с по симпатическим и 10,0- 20,0 м/с - по парасимпатическим. Несколько волокон может быть окружено одной неврилеммой (шванновской оболочкой), поэтому возбуждение по ним может передаваться по кабельному типу, т. е. волна возбуждения, пробегающая по одному волокну, может передаваться на волокна, находящиеся в данный момент в покое.

В результате этого к конечному пункту назначения нервного импульса приходит диффузное возбуждение по многим нервным волокнам. Допускается и прямая передача импульса через непосредственный контакт немиелинизированных волокон.

Основную биологическую функцию вегетативной нервной системы - трофоэнергетическую разделяют на гистотропную, трофическую - для поддержания определенной структуры органов и тканей и эрготропную - для развертывания их оптимальной деятельности.

Если трофотропная функция направлена на поддержание динамического постоянства внутренней среды организма (его физико-химических, биохимических, ферментативных, гуморальных и других констант), то эрготропная-на вегетативно-метаболическое обеспечение различных форм адаптивного целенаправленного поведения (умственной и физической деятельности, реализации биологических мотиваций - пищевой, половой, мотиваций страха и агрессии, адаптации к меняющимся условиям внешней среды).

Вегетативная нервная система реализует свои функции в основном следующими путями: 1) регионарным изменением сосудистого тонуса; 2) адаптационно-трофическим действием; 3) управлением функциями внутренних органов.

Как известно, на основании морфологических, а также функциональных и фармакологических особенностей вегетативную нервную систему делят на симпатическую преимущественно мобилизующуюся при реализации эрготропной функции, и парасимпатическую, более направленную на поддержание гомеостатического равновесия - трофотропной функции.

Эти два отдела вегетативной нервной системы, функционируя большей частью антагонистически, обеспечивают, как правило, двойную иннервацию тела.

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы является более древним. Он регулирует деятельность органов, ответственных за стандартные свойства внутренней среды. Симпатический отдел развивается позднее. Он изменяет стандартные условия внутренней среды и органов применительно к выполняемым ими функциям. Это приспособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной способности органов было установлено И. П. Павловым. Симпатическая нервная система тормозит анаболические процессы и активизирует катаболические, а парасимпатическая, наоборот, стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы широко представлен во всех органах. Поэтому процессы в различных органах и системах организма находят отражение и в симпатической нервной системе. Ее функция зависит и от центральной нервной системы, эндокринной системы, процессов, протекающих на периферии и в висцеральной сфере, а поэтому ее тонус неустойчив, по

движен, требует постоянных приспособительно-компенсаторных реакций.

Парасимпатический отдел более автономен и не находится в такой тесной зависимости от центральной нервной и эндокринной систем, как симпатический. Следует упомянуть о связанном с общебиологическим экзогенным ритмом функциональном преобладании в определенное время того или иного отдела вегетативной нервной системы, днем, например,- симпатического, ночью - парасимпатического. Вообще для функционирования вегетативной нервной системы характерны периодичность, что связывают, в частности, с сезонными изменениями питания, количеством поступающих в организм витаминов, а также световых раздражении (ввиду участия оптико-вегетативной, или фотоэнергетической, системы в периодичности большинства протекающих в организме процессов).

Изменение функций органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, можно получить, раздражая нервные волокна этой системы, а также при действии определенных химических веществ. Одни из них (холин, ацетилхолин, физостигмин) воспроизводят парасимпатические эффекты, другие (норадреналин, меза-тон, адреналин, эфедрин) - симпатические. Вещества первой группы называются парасимпатомитетиками, а вещества второй группы - симпатомиметиками. Ацетилхолин является медиатором, выделяющимся во всех промежуточных ганглиях вегетативной нервной системы и в постганглионарных парасимпатических волокнах. В постганглионарных симпатических волокнах выделяется норадреналин, оказывающий воздействие на альфа-адренорецеп-торы, и адреналин, оказывающий воздействие на бета-адреноре-цепторы. В связи с этим парасимпатическую вегетативную нервную систему называют еще холинергической, а симпатическую - адренергической. Разные вещества оказывают влияние на различные отделы вегетативной нервной системы: никотин и тетраэти-ламмоний блокируют связь между предузловыми волокнами и узлами, эрготамин парализует постганглионарные симпатические волокна, а атропин и скополамин - постганглионарные парасимпатические нервные волокна.

В осуществлении специфических функций вегетативной нервной системы большое значение имеют ее синапсы.

Функциональная специфика внутренних органов определяется получающим нервный импульс органом, т. е. химической специфи" кой той или иной ткани, которая реализует синаптическое возбуждение, а не специфическими особенностями тех или иных вегетативных волокон. Так, если перерезать парасимпатические волокна барабанной струны и к дистальному концу подшить диафрагмаль-ный нерв, то после регенерации он будет функционировать, как барабанная струна.

К вегетативной функции относится, в частности, акт мочеиспускания. Спинальный центр симпатической иннервации мочевого пузыря находится в боковых рогах La, Ls-1.4 сегментах спинного мозга, а парасимпатической 82-84. Симпатические волокна, идущие к мочевому пузырю через нижнее подчревное сплетение и пузырные нервы, вызывают сокращение внутреннего сфинктера и расслабление m. detrusor urinae (вытеснителя мочи). Повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к задержке мочи. Парасимпатические волокна идут к мочевому пузырю через тазовый нерв. Они расслабляют сфинктер и сокращают m. detrusor urinae. Повышение тонуса парасимпатической системы приводит к недержанию мочи. В акте мочеиспускания принимают участие мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы. Надсегмен-тарный контроль мочеиспускания осуществляется сложной системой, представленной в различных отделах ствола мозга, базаль-ных узлах, лимбической системе и коре. Корковый центр мочеиспускания, обеспечивающий произвольный акт мочеиспускания, находится в парацентральной дольке. Эфферентные волокна к специальным центрам мочеиспускания проходят во внутренних отделах пирамидных путей. Афферентация пузыря обеспечивается спинно-таламическими путями и задними столбами.

Вегетативная система тесно связана с эндокринными железами с одной стороны, она иннервирует железы внутренней секреции и регулирует их деятельность, с другой - гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, оказывают регулирующее влияние на тонус вегетативной нервной системы. Поэтому правильнее говорить о единой нейрогуморальной регуляции организма. Гормон мозгового вещества надпочечников (адреналин) и гормон щитовидной железы (тиреоидин) стимулируют симпатическую вегетативную нервную систему. Гормон поджелудочной железы (инсулин), гормоны коркового вещества надпочечников, а также гормон вилочковой железы (в период роста организма) стимулируют парасимпатический отдел. Гормоны гипофиза и половых желез оказывают стимулирующее влияние на оба отдела вегетативной нервной системы. Активность вегетативной нервной системы зависит также от концентрации в крови и тканевых жидкостях ферментов и витаминов.

С гипофизом тесно связан гипоталамус, нейросекреторные клетки которого посылают нейросекрет в заднюю долю гипофиза. В общей интеграции физиологических процессов, осуществляемой вегетативной нервной системой, особую важность представляют постоянные и реципрокные взаимосвязи между симпатической и парасимпатической системой, функции интерорецепторов (в частности сосудистых рефлексогенных зон), гуморальные вегетативные рефлексы и взаимодействие вегетативной нервной системы с эндокринной системой и соматической, особенно с ее высшим отделом - корой полушарий большого мозга.

ТАБЛИЦА СИНДРОМОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ИЗБИРАТЕЛЬНОМ

Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова

Синдромы и их клиническая характеристика

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
Основным признаком является приступообразность возникновения. Эти состояния внезапно воз-никают и быстро обрываются.

Правополушарные

Галлюцинаторный
Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слухо-вые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках – музы-кальных мелодиях, природных шумах – пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцина-ции, возникающие обычно при поражении глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.

Дереализационный
Восприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. У больных возможны разно-образные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира; большей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения пространственных очертаний, контуров, разме-ров, форм предметов (иногда разные по размерам, архитектурному решению дома и другие строения пред-ставляются сходными, не различающимися между собой). Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженности, мертвости, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружаю-щих людей) воспринимается больным обездвиженным.

Симптом «уже виденного»
Мгновенное ощущение того, что сейчас развертывающаяся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых воспоминаниях не было.

«Никогда не виденного»
Ощущение, противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживав-шаяся ситуация воспринимается больным как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.

«Остановка времени»
Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объем-ные, трехмерные предметы – плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утеряв-шим связи с внешним миром, окружающими людьми.

«Растягивание времени»
В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение сочетается иногда с противоположенными (по сравнению с преды-дущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое – цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным.

«Утеря чувства времени»
Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных – «более приятными».

«Замедление времени»
Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и пред-метов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь – «казенной». Больные назы-вают время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица – «угрюмыми».

«Ускорение времени»
Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быст-ро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям. В восприятии больного измененным воспринимает-ся весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «не естественен», «нереален», люди воспринима-ются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий.

«Обратное течение времени»
Ощущение, уточняемое больными в следующих выражениях: «время течет вниз», «время идет в об-ратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собст-венное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду – минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно»

Палинопсия
Обозначается еще как «визуальная персеверация». Этот феномен близок к предыдущему. Уже от-сутствующая в реальной действительности ситуация как бы задерживается в поле зрения больного. У боль-ных этот феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением или утерей топографи-ческой памяти.

Деперсонализационный
В рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия соб-ственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я»; возможны соче-тания того и другого.

Соматическая деперсонализация
Встречается чаще. Выражается в ином, чем привычно больному по прошлым восприятиям, пере-живании или ощущении собственного тела или различных его частей. Хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности больным игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука; больной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостности тела; оно (или отдельные его части) «увеличивается» или «уменьшает-ся». Возможно ощущение множественности, например, больному представляется, что у него не одна (ле-вая) рука, а несколько рук; при этом часто больной оказывается неспособным различать среди них свою собственную – ту, что есть в действительности.

Психическая деперсонализация
Выражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окру-жающими, эмоционального контакта с людьми. Больные говорят, что лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу: «ухожу в другое пространство, а все остается в этом пространстве», «я становлюсь посторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в этом пространстве».

Тотальная деперсонализация
Включает в себя измененность восприятия и соматического и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновременное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепление психического «Я»: «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим «Я», помимо общего «Я».

Двухколейность переживаний
Состояние, когда больной продолжает воспринимать окружающую действительность; иногда вос-принимается только то, что есть справа от больного. При этом возникает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка времени. В своем сознании больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном сейчас мире и в том мире, который был в прошедшем времени больного. Больной и себя идентифицирует в сознании, с од-ной стороны, с тем, какой он есть сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве), и с другой сторо-ны, каким был в конкретном отрезке прошедшего времени.

«Вспышка пережитого»
Состояние, впадая в которое, больной перестает воспринимать то, что есть в действительности (в объективном настоящем времени и реальном пространстве) и в своем сознании как бы весь возвращается в какой то отрезок прошедшего времени. В сознании больного проигрываются вновь все события, которые были в том прошлом, и переживаются они больным в истинной последовательности. Больной воспринима-ет себя таким, каким был в том отрезке прошлого времени.
Онейроид
Имеется в виду кратковременное преходящее онейроидное состояние. Больной перестает воспри-нимать себя и окружающий мир таким, какими они есть в объективном времени и пространстве. В созна-нии больной переживает как бы иной, нереальный мир, чаще – мир фантастических событий (полеты в космос, встречи с инопланетянами). В ретроспективном (после выхода из приступа) описании больного иной мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида боль-ной часто испытывает ощущение невесомости. Оно близко к «гравитационным иллюзиям», описанным как субъективное переживание изменения массы собственного тела, что объясняется активизацией в коре го-ловного мозга тех инграмм, в которых запечатлен приобретенный опыт субъективных ощущений при крат-ковременных изменениях весомости тела.

Синдром эмоциональных и аффективных нарушений
Возможны три варианта нарушений:
а) приступы тоскливости, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с висцеро-вегетативными расстройствами, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями;
б) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов);
в) состояние безэмоциональности – преходящего перерыва аффективного тонуса (при височно-теменно-затылочном поражении), сочетающееся часто с явлениями дереализации и деперсонализации.

Левополушарные

Галлюцинаторный
Наиболее часто возникают слуховые – словесные галлюцинации. Больные слышат голоса, окли-кающие их по имени или сообщающие что- либо. Галлюцинации могут быть множественными: больной слышит сразу много голосов, не может разобрать содержание того, что эти голоса говорят.

Синдромы речевых нарушений
Преходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно наступающие и быстро об-рывающиеся. Такие преходящие нарушения речи в момент приступа возникают у больных чаще в тот момент, когда вне пароксизмов не наблюдается никаких изменений речи.

Нарушения мышления
Чаще возникают два противоположных друг другу состояния:
а) «провалы мыслей» – ощущение пустоты в голове, будто бы «прекратилось образование мыслей» внешне в момент приступа больной выглядит тревожным, растерянным, на лице – выражение недоумения;
б) «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей» – ощущение внезапного появле-ния в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью; иногда стре-мительно, «как молния», появляется множество мыслей, «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»; ни одна мысль не завершается, не имеет законченного содержания; переживаются эти мысли с оттенком тягостности, насильственности, непроизвольности – невозможности освободиться от них до тех пор, пока не закончиться приступ.

Нарушения памяти
Возможны два крайних варианта:
а) «провал воспоминаний» – беспомощность, несостоятельность вспомнить нужные слова, имена близких, даже свой возраст, место работы, сопровождается растерянностью, тревогой;
б) «насильственное воспоминание» – мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым осознание того, что именно подлежит воспоминанию; та-кая недоступность осознания предмета воспоминания сочетается с тревожным ощущением, опасением то-го, что с больным что-то «должно случиться».

Абсанс
Выключение больного из сознательной психической деятельности, которой он был занят до при-ступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в облике больного исчезают; взгляд становится неподвижным, лицо – «каменным». Длиться мгновение и собеседник может принять вынужденную позу естественной. Сам же больной не помнит о случившемся; на приступ абсанса, как правило, наступает полная амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим больным и ок-ружающими. Становятся очевидными по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноме-нов.

Психомоторные припадки
Длятся минуты, часы, редко – несколько дней. Впадая в приступ, больной продолжает быть актив-ным. Совершает разнообразные действия, иногда – сложную и последовательную психомоторную деятель-ность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью и меньшей последовательностью действий: больные бросаются бежать куда-либо, начинают сдвигать с места чрезвы-чайно тяжелые предметы. Поступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение больного становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, на который наступает амне-зия.

Сумеречное расстройство сознания
Внезапно наступающее и вдруг обрывающееся состояние измененного сознания, для которой ха-рактерна реализация сложной последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социаль-но значимым результатом, а также амнезия на приступ. Условно можно различать два варианта:
а) будучи в сумеречном состоянии сознания, больные продолжают реализовывать ту программу, которая была в сознании до наступления этого состояния;
б) впадая в сумеречное состояние сознания, больные совершают действия и поступки, никогда не бывшие в их намерениях, чуждые их личностным установкам; эти действия определяются психопатологи-ческими переживаниями – галлюцинаторными, бредовыми, возникающими вместе с наступлением измененного состояния сознания. Первый вариант совпадает с состоянием, известным под названием «амбулаторный автоматизм». При втором варианте возможны злоба, раздражение, гнев, агрессивность.

Синдром эмоциональных, аффективных нарушений
Многие из перечисленных выше пароксизмальных состояний (переходящие афазии, насильствен-ные мысли и воспоминания и т.д.), как правило, сопровождаются аффектом тревоги, растерянности. Воз-можны самостоятельные пароксизмы, в момент которых больные переживают аффект тревоги; на этот мо-мент становятся суетливыми, двигательно беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «что-то со мной должно случиться». Эти опасения всегда обращены в будущее.

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ

Правополушарные

Конфабуляторная спутанность
Нарушение сознания, при котором больной дезориентирован в пространстве и во времени так, что реальную сейчас действительность воспринимает как бы через содержание прошлого времени. Это выража-ется в обильных конфабуляциях: как случившиеся только что (в стационаре) больной называет события, бывшие когда-то в прошлом и в каком-нибудь другом месте (на работе, дома и т.д.). Больные ничего из происходящего не запоминают, могут быть двигательно беспокойными. Слова «здесь» и «теперь» для них лишаются смысла.

Корсаковский синдром
В состав синдрома обязательно входит дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда боль-ной дезориентирован и относительно собственной личности; амнезии – фиксационная, ретроантероградная; конфабуляции (в ответ на вопрос, например, о том, чем занимался больной утром, может назвать события, имевшие место много лет назад); ложные узнавания (в окружающих лицах больной «узнает» лица своих близких и называет их именами этих людей); эмоционально-личностные изменения (больные расслаблены, благодушны или даже эйфоричны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию и, при очевидности полной беспомощности больных для всех окружающих, сами считают себя здоровыми); расстройства восприятия пространства и времени (так, утром больные могут сказать, что идет уже вечер; ошибаются в сторону удли-нения в определении длительности событий). Корсаковский синдром часто сочетается с левосторонним гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией, а также игнорированием левого пространства.

Левосторонняя пространственная агнозия
Характеризуется прекращением восприятия (игнорированием) событий, которые происходят слева от больного. Игнорируются больным все стимулы: зрительные, слуховые, тактильные. Больные плохо чув-ствуют свое тело или вовсе его не воспринимают, чаще это относится к левым частям, особенно к левой руке. Игнорируют левую часть текста при чтении, левую часть бумаги при рисовании и т. д. Больные при этом эйфоричны, расслаблены; обнаруживается анозогнозия.

Тоскливая депрессия
Характеризуется тоской, двигательной и идеаторной заторможенностью. Такая триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Больной малоподвижен, говорит тихо, медленно; лицо застыло в одном положении.

Псевдологический
Больные проявляют тенденцию упоминать или даже подробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевшие места. Как правило, из таких псевдологических высказываний больные не извлекают никакой выгоды. Больные обычно многоречивы и благодушны, быстро вступают в контакт с окружающими людьми.

Эмоционально-личностные изменения
Наиболее часто и ярко выражена тенденция к преобладанию благодушного или эйфорического на-строения, неадекватного состоянию больного, его тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния – анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности; больные веселы, многоречи-вы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности.

Расстройства сна и сновидений
Частые указания больных на увеличение числа сновидений: «впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда отмечаются цветные сновидения. Больные нередко отмечают, что им бывает трудно отличить то, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмеча-ются стереотипные повторения одного и того же сна.

Периодический психоз
Напоминает МДП, где периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоционального компонента, а большей активности; при «хорошем» состоянии больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при «плохих» состояниях – вялы, сонливы, утомляемы.

Левополушарные

Дисмнестический
В центре синдрома – ослабление словесной (вербальной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т.д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроиз-ведения нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Они заводят записные книжки, записывают все, что подлежит запоминанию.

Тревожная депрессия
Характеризуется тревогой и двигательным беспокойством, растерянностью. Больные находятся как бы в непрерывном поиске двигательного покоя; меняют положение, встают, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться.

Бредовый синдром
В центре синдрома – нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Больные становятся все более подозрительными, недоверчивыми, тревожными. Подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать). Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств.

Изменения речи
Еще до появления афазии может быть речевая аспонтанность с отсутствием побуждений к речевой деятельности или все более частыми становятся оговорки, когда больные одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится все менее развернутой, односложной.

Расстройства сна и сновидений
Отмечаются урежение сновидений. Иногда отмечается больными исчезновение сновидений в каче-стве одного из признаков изменений их сна и сновидений.

Эмоциональные и личностные изменения
При поражении лобных отделов больные все менее инициативны, аспонтанны; височных – все бо-лее тревожны, напряжены, растеряны; наступает как бы повышение бдительности больных, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария обычно преобладает страдальческий от-тенок в настроении больных.

ТАБЛИЦА СИНДРОМОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
ПОРАЖЕНИИ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ МОЗГА (У ПРАВШЕЙ)

© Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова